Reporte Epidemiológico de los Casos Pediátricos de COVID-19 captados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, semana 11 a 35 de 2020.

Realizado por: Dr. Raúl Esquivel Suman, Pediatra Infectólogo, Jefe de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel (HDNDJRE)

Equipo de Epidemiología: Lcda. Daysi Moros, Lcda. Damaris Morales, Lcda. Yessenia Urriola, Lcda. Osiris Suira, Lcda. Esmeralda Cruz

Introducción

En diciembre del 2019, se reportan en Wuhan, China casos de pacientes con una nueva infección viral que posteriormente se identificaría como un nuevo tipo de coronavirus, denominado SARS CoV 2 y a la enfermedad se le denominó con el nombre de COVID-19. Luego de esto la enfermedad se ha diseminado por el mundo causando una pandemia que ha impactado la salud pública y la economía de todos los países afectados. Los primeros casos en Panamá se reportaron desde los meses de marzo 2020 y actualmente a la semana 35 del 2020 nos encontramos con transmisión activa comunitaria del virus. En todas las publicaciones que hacen descripciones estadísticas de la enfermedad se ha reportado un número menor de casos en la población pediátrica y menor severidad en los mismos, reportándose inclusive una evolución subclínica o asintomática1. Además, se ha documentado la presentación de algunos pacientes presentado un cuadro post infeccioso denominado Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico cuyo comportamiento ha requerido apoyo en unidades de terapia intensiva. Igualmente, en materia de trasmisión tenemos múltiples publicaciones mostrando controversias del rol de esta población en la diseminación del virus2.

Desde la identificación de los primeros casos en Panamá durante el mes de marzo de 2020 se implementó un sistema de vigilancia activa de casos, inicialmente apoyado por pruebas realizadas por el Instituto Conmemorativo Gorgas y posteriormente realizadas en el laboratorio clínico del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Esta vigilancia ha permitido la identificación temprana de casos sospechoso para implementar una estrategia de atención en zonas de aislamiento con personal de salud utilizando equipos de protección personal.

Esta descripción epidemiológica tiene como objetivo documentar el comportamiento del COVID-19 en los casos detectados en una instalación de referencia pediátrica de 3er nivel en la Ciudad de Panamá.

Metodología

Se realizó una descripción epidemiológica a partir de la información generada de los reportes de notificación obligatoria recibidos en el servicio de epidemiología local del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel en Panamá, República de Panamá. Se recolectaron las hojas de reporte de los casos confirmados por RT-PCR por SARS CoV 2, antígeno por SARS CoV 2 y/o anticuerpo IgG por SARS CoV 2 y se tabuló la información en una base de datos de Excel. Las pruebas se aplicaron siguiendo las definiciones de caso sugeridas por el Ministerio de Salud:

DEFINICIONES DE CASO

Criterio de caso sospechoso sintomático de COVID-19:

Fiebre o historia de fiebre Y/O tos con uno de los siguientes síntomas:

  1. Rinorrea
  2. Congestión nasal
  3. Dolor de garganta
  4. Mialgias
  5. Malestar general
  6. Hiporexia
  7. Ageusia o hipogeusia
  8. Diarrea
  9. Disnea

Y/O que presente alguna de las siguientes condiciones:

Haber tenido contacto cercano sin protección con una persona confirmada o sospechosa de COVID-19 o residir en una zona de alta incidencia de casos confirmados de COVID-19.

Caso confirmado sintomático:

Caso sospechoso sintomático + una prueba de RT-PCR o antígeno por SARS CoV 2 positiva.

Caso confirmado asintomático

Paciente sin manifestaciones clínicas con una prueba de RT-PCR, antígeno o serología por SARS CoV 2 positiva.

Definición de caso de Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico asociado a COVID-19:

  1. Niño de 0-19 años con fiebre de 3 o más días:

Y dos de los siguientes criterios:

  1. Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea (boca, mano o pies);
  2. Hipotensión o signos de shock;
  3. Datos compatibles con disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos signos ecocardiográficos o valores elevados de troponina/BNP o NT-pro BNP);
  4. Pruebas de coagulopatía (prolongación de tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina activada o dímero D elevado);
  5. Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal);

Y Valores elevados de marcadores de inflamación (Velocidad de eritrosedimentación, Proteína C reactiva o Procalcitonina)

Y Ninguna otra causa microbiana evidente de inflamación, incluida la septicemia bacteriana y los síndromes de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Y Pruebas de COVID-19 (RT-PCR, pruebas antigénicas o serología positiva) o posible contacto con un enfermo de COVID-19.

 

Definición de contacto:

Una persona que experimentó cualquiera de las siguientes exposiciones durante 2 días antes y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso confirmado:

  1. Contacto cara a cara con un caso confirmado a menos de 1 metro y durante más de 15 minutos.
  2. Contacto físico directo con un caso confirmado.
  3. Cuidado directo de un paciente confirmado sin usar ninguna protección personal.

Las pruebas utilizadas en la vigilancia fueron:

  1. RT-PCR por SARS CoV 2: Es una prueba molecular que detecta ARN viral en muestras de hisopado nasofaríngeo, muestras de aspirado bronquial o lavado broncoalveolar. Se consideró diagnóstica de infección activa. La muestra ideal detecta el virus con mayor eficiencia dentro del período de 2 días antes del inicio de síntomas hasta 7-10 días después del inicio de síntomas. Capacidad de detección hasta 10 copias/ml. Tiempo para obtención de resultado 5 horas. En nuestro hospital se utilizó el protocolo de La Charitè que utilizó como blanco de detección los genes E, N y RdRP. También durante un período de desabastecimiento se utilizó un protocolo de CDC China cuyo gen blanco era el ORF1.
  2. Prueba rápida de antígeno por SARS CoV 2: Es una prueba que detecta el antígeno de superficie por técnicas inmunocromatográficas en muestras de hisopado nasofaríngeo, muestras de aspirado bronquial o lavado broncoalveolar. La muestra ideal detecta el virus con mayor eficiencia dentro del período de 2 días antes del inicio de síntomas hasta 7 después del inicio de síntomas. Es diagnóstica de infección activa. Tiempo de obtención de resultados 45 minutos. La prueba positiva es diagnóstica (especificidad cercana 100%) pero puede tener resultados falsos negativos (sensibilidad 87%), por lo que una prueba negativa requiere ser confirmada por un RT-PCR.
  3. Prueba de anticuerpos IgG por SARS CoV 2: Detecta la respuesta inmune del contra la proteína de la nucleocápside viral por técnica de inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartículas. Se realizó en suero. Las pruebas suelen detectar títulos de anticuerpos de 10 a 14 después del inicio de síntomas. Tiempo de obtención de resultados 3 horas aproximadamente.

Los datos corresponden a la información recopilada de la semana epidemiológica de 11 a semana 35 de 2020. Se recolectó información demográfica general y clínica con el objetivo de realizar una descripción de la población en 3 aspectos: persona, tiempo y lugar. Se respetó la confidencialidad de la información pues para efectos de esta descripción no se utilizó ni divulgó datos que violaran la confidencialidad de la información al no utilizar nombres ni datos que identifique a los sujetos. No se realizó ninguna intervención solo se recolectó datos de los reportes epidemiológicos.

Las variables estudiadas fueron:

Variables de Persona: Edad, sexo, manifestaciones clínicas, historia de contacto y tipo de contacto, factores de riesgo para ingreso al hospital, necesidad de hospitalización, tiempo de hospitalización, requerimiento de cuidados intensivos, oxígeno, soporte ventilatorio.

Variables de lugar: Procedencia de los casos según provincias y corregimientos.

Variables de tiempo: incidencia absoluta de casos por semana epidemiológica, % de positividad de pruebas realizadas por semana epidemiológica.

Se realizó la descripción de la población utilizando medidas de resumen utilizando y frecuencias relativas dependiendo del tipo de variable a describir.

Resultados

De la semana 11 a 35 del 2020 se documentaron un total de 177 casos confirmados de COVID-19 de un total de 1,503 pacientes tamizados, dando un porcentaje de positividad global de 11.8%. La distribución de casos por sexo mostró una relación de masculino a femenino de 1.26:1. Según edad los casos no siguen una distribución normal mostrando una mediana global de 26 meses (rango intercuartil de 80 meses). A continuación, se muestra la distribución de casos confirmados por sexo y edad.

Tabla N°1: Distribución por sexo y grupo de edad de los casos confirmados de COVID-19 (Semana 11 a 35 del 2020), Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. n=177. Fuente: Reportes epidemiológicos, por vigilancia COVID-19.

Los pacientes bajo vigilancia presentaron un espectro clínico variable, requiriendo manejo ambulatorio un 54.2% (96/177). Sólo 15 casos fueron asintomáticos, de estos a 9 se les realizó prueba por historia de contacto, 2 por protocolo de manejo quirúrgico, 2 por sospecha de clínica atípica de COVID-19, y 2 por causa no documentada.

Los diagnósticos de manejo de los casos confirmados se observan en la tabla a continuación. Se puede observar que el 63.2% de estos diagnósticos involucra una patología respiratoria. También se observa que la fiebre sin foco se manifestó en un 7% de los casos y los episodios de gastroenteritis sin manifestaciones respiratorias en un 6% de los casos. Hasta la semana 35 tuvimos confirmados 5 casos de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico.

Tabla N°2: Diagnósticos registrados en casos confirmados de COVID-19, semana 11-35 2020. HDNDJRE. N=177

DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %
RESFRIADO COMÚN 86 48.6
BRONQUIOLITIS 14 7.9
FIEBRE SIN FOCO 12 6.8
NEUMONÍA 10 5.6
ASINTOMÁTICO 8 4.5
GASTROENTERITIS 8 4.5
SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO 5 2.8
CONVULSIÓN 3 1.7
ASMA EN CRISIS 2 1.1
CRISIS HIPERTENSIVA 2 1.1
LINFADENITIS ABSCEDADA 2 1.1
NEUTROPENIA FEBRIL 2 1.1
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO 2 1.1
GASTROENTERITIS / SHOCK HIPOVOLÉMICO 2 1.1
ABSCESO EN ESPALDA 1 0.6
ADENITIS CERVICAL 1 0.6
ANOSMIA 1 0.6
APENDICITIS AGUDA 1 0.6
DESHIDRATACIÓN 1 0.6
DOLOR ABDOMINAL 1 0.6
DOLOR LUMBAR 1 0.6
EXANTEMA FEBRIL 1 0.6
FARINGITIS 1 0.6
FIEBRE OXD 1 0.6
FRACTURA RADIO CUBITO 1 0.6
MALTRATO INFANTIL 1 0.6
PARÁLISIS FACIAL CENTRAL 1 0.6
PLASTRÓN APENDICULAR 1 0.6
QUEMADURA POR ESCALDADURA 1 0.6
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 1 0.6
TRAUMA DENTAL 1 0.6
TRAUMA OCULAR 1 0.6
TRAUMA RENAL 1 0.6

Fuente: Reportes Epidemiológicos, HDNDJRE

De igual manera el espectro de síntomas clínicos mostró también gran diversidad, predominado la fiebre y los síntomas respiratorios, pero se observó también múltiples síntomas inespecíficos.

Tabla N°3: Manifestaciones clínicas documentadas en los casos de COVID-19, semana 11-35, 2020. HDNDJRE. N=177

MANIFESTACIÓN CLÍNICA FRECUENCIA %
FIEBRE 129 72.9
TOS 88 49.7
RINORREA 67 37.9
DIFICULTAD RESPIRATORIA 29 16.4
ODINOFAGIA 26 14.7
DIARREA 20 11.3
VOMITOS 17 9.6
CEFALEA 12 6.8
DOLOR ABDOMINAL 9 5.1
EXANTEMA 8 4.5
LINFADENOPATÍA 7 4.0
HIPOREXIA 4 2.3
CONJUNTIVITIS 4 2.3
DOLOR OCULAR 3 1.7
ANOSMIA 1 0.6

Fuente: Reportes Epidemiológicos. HDNDJRE

Se documentó que 16.3% de los casos tenía algún tipo de co-morbilidad asociada, predominando las cardiopatías congénitas y enfermedades oncológicas. En relación con la historia de contactos se documentó que 107 casos (60.5%) tenían una historia sugestiva de contacto con COVID-19, de los cuales en 97 casos se logró identificar un familiar positivo.

Un total de 70 pacientes ameritaron hospitalización. La estancia promedio de estos pacientes fue de 7 ± 5.6 días. De estos casos 37% (26/70) ameritaron terapia con oxígeno. Se identificó 15 casos (8.5%) que requirieron apoyo en cuidados intensivos, de estos 10 ameritaron soporte ventilatorio. Durante el período de este reporte se documentaron 4 defunciones con una letalidad global de 2.26%.

Tabla N°4: Descripción de las defunciones atribuibles a COVID-19. Semana 11 a 35 2020. HDNDJRE

N° Caso Diagnóstico Ingreso Estancia (días) Causa Directa de Muerte
1 NEUMONÍA 17 Neumonía por Pseudomonas
2 NEUMONÍA 37 Complicaciones por Drenaje venoso anómalo
3 SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO 3 Síndrome inflamatorio multisistémico
4 SHOCK HIPOVOLÉMICO/GASTROENTERITIS 0 Shock hipovolémico

Fuente: Reportes epidemiológicos.

En relación con la procedencia la mayoría de los casos provenían de regiones cercanas a esta instalación de salud, predominando los casos de la provincia de Panamá (63.8%). En la provincia de Panamá la mayoría de los casos detectados (46%) procedían de los corregimientos de Calidonia, Curundú, Pacora, Pedregal y Tocumen. A continuación, se observa un gráfico con la distribución de casos por región de salud.

Fuente: Reportes Epidemiológicos, HDNDJRE.

Los casos tuvieron una tendencia al alza desde la semana 11 que inició la epidemia hasta un pico de incidencia absoluta en la semana 28, luego de los cual se ha visto una reducción en los casos confirmados. Durante este período se tamizaron en busca de infección por SARS CoV 2 1503 pacientes con un porcentaje de positividad de 11.7%.

Fuente: Reporte Epidemiológico, HDNDJRE.

Al momento de este corte de casos confirmados, el patrón de presentación de la enfermedad ha tenido características similares a lo registrado en otros países en relación con los casos pediátricos. Donde la severidad de la enfermedad parece ser menor en niños.2,3,5 Con una presentación clínica variada con pacientes que inclusive han cursado sin manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Tampoco se ha identificado mayor predilección por sexo y por grupos etarios específicos.

Contrastando lo reportado en la literatura encontramos una revisión sistemática de 7780 casos pediátricos publicada por Hoang A, Moreira A y colaboradores donde se reportó una edad media de 8.9 años, identificando contacto familiar en 75.6%, 3.3% de necesidad de cuidados intensivos y una estancia promedio en pacientes hospitalizados de 11.6 días. Reportaron además una muy baja letalidad, 0.09%.3 En otra publicación donde se describe casos en Italia en el Hospital Pediátrico Bambino Gesu identificaron 33 pacientes entre enero a abril de 2020 encontrado una media de edad de 6.7 años con una historia de contacto familiar en 66.7% y 27% con co-morbilidades asociadas.4 Otro estudio retrospectivo conducido por Guo CX y colaboradores reportó información similar en 7097 casos con una media de edad de 7 años, con información de contacto familiar en 66% de los niños y sin defunciones.5 En estas 3 publicaciones llama la atención que la fiebre y las manifestaciones respiratorias no estaban presentes en un número significativos de pacientes y de igual manera reportaron niños con manifestaciones exclusivamente gastrointestinales, muy similar a lo encontrado en esta descripción. De este reporte salen algunas preguntas: ¿Existe diferencias entre los casos hospitalizados versus ambulatorios? ¿Correlaciona el descenso de casos con descenso en la población o se detectan menos casos pues hay mayor accesibilidad a pruebas en centros de atención primaria? ¿Cuál es el número real de pacientes asintomáticos en la población pediátrica y cuál será su rol en la cadena de transmisión?

Referencias

  1. Shekerdemian LS et.al JAMA Pediatr. 2020; 174(9):868-873. Doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1948
  2. Lee, B and Raska Jr WV. Pediatrics.2020;146(2): e2020004879.
  3. Hoang A, Moreira A et.al. E Clinical Medicine 24(2020). https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100433
  4. Raponi M, Ciosi degli Atti ML, et.al. Pediatric Infectious Disease Journal. 2020;39(9) e221-e225.
  5. Guo et.al BMC Medicine (2020) 18:250. https://doi.org/10.1186/s12916-02001719-2

Vigilancia centinela de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG)

El Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel es una de las instalaciones que realiza vigilancia de tipo centinela relacionada con las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG).  Los responsables de estas actividades corresponden al equipo del servicio de Epidemiología en conjunto con otros colaboradores como el laboratorio clínico local y el de referencia nacional del Instituto Conmemorativo Gorgas.  Los objetivos básicos de esta vigilancia son:

·       Determinar la frecuencia de IRAG según semana epidemiológica complementando la información con otros datos como el número total de hospitalizaciones, segregación de los IRAG según sexo, edad y gravedad.

·       Investigar de forma individual cada paciente categorizado como IRAG.

·       Describir la circulación anual de virus respiratorios entre los pacientes IRAG.

·       Determinar la mortalidad asociada a IRAG anualmente.

·       Caracterizar la distribución de las neumonías, bronconeumonías y bronquiolitis anualmente.

·       Identificación de brotes de influenza y otros virus respiratorios de importancia epidemiológica.

El siguiente documento consolida información relevante basada en el comportamiento de las IRAG durante el año 2018 siguiendo los objetivos básicos para la cual fue diseñada esta vigilancia.

Durante el año 2018, se realizó investigación de 3209 casos de pacientes con diagnósticos respiratorios hospitalizados, de los cuales 1709 (53,2%) cumplieron criterios de IRAG definidos por el sistema de vigilancia.[1] La siguiente gráfica muestra la relación entre todos los casos respiratorios investigados, los diagnósticos IRAG y el porcentaje de positividad de IRAG según semana epidemiológica.

La temporada de IRAG del año 2018 se caracterizó por ser muy similar si se compara con el año previo en frecuencia global, ya que la diferencia de casos IRAG entre el 2017 y 2018 fue de 29 casos más en el 2017. Las primeras 17 semanas epidemiológicas del año 2018 se presentaron menor frecuencia de casos IRAG en todas las semanas en comparación con el 2017. Sin embargo, se observa la misma tendencia de aumento súbito de los casos IRAG a partir de la semana epidemiológica 33 y estos casos se mantienen de forma sostenida hasta la semana 37.  En las últimas 15 semanas del año 2018 la frecuencia de IRAG fue notablemente menor en casi todas las semanas epidemiológicas en comparación con el año previo. A diferencia del 2017, en el 2018 la duración de  los picos de IRAG fueron menos prolongados en el tiempo. Ver gráfica Nº2.

En cuanto a la distribución de IRAG según grupos de edad, la gráfica N° 3 constata que el 79% de estos pacientes son menores de dos años.  Esto podría explicarse en que la mayoría de los cuadros respiratorios que requieren hospitalización en esta institución corresponden a bronquiolitis y la edad de presentación clásica de esta entidad es en menores de dos años.  Otros factores que se recolectaron para la caracterización de los casos IRAG fueron el sexo y antecedentes patológicos.  La relación entre ambos sexos se mantuvo en 1:1, mientras que se identificaron antecedentes de prematuridad, cardiopatías congénitas y enfermedades pulmonares crónicas como los principales antecedentes de estos pacientes.

En cuanto a la identificación de los agentes etiológicos virales de los cuadros respiratorios hospitalizados, durante el 2018 se solicitaron 737 pruebas de virus respiratorios que fueron procesadas por técnicas de biología molecular tanto en el laboratorio clínico de este hospital como en el laboratorio nacional de referencia del Instituto Conmemorativo Gorgas.  El porcentaje de positividad promedio de las pruebas fue del 72% (531 de 737) con un valor mínimo del 23% y un máximo del 100% en determinadas semanas epidemiológicas.  En un 6,5% de las pruebas realizadas (48 de 737) se aisló más de un agente viral.  La coinfección más común en el grupo fue virus sincitial respiratorio (VSR) con rinovirus.
La siguiente gráfica 4 presenta la distribución de los principales virus respiratorios aislados según semana epidemiológica junto con el porcentaje de positividad.  Como se observa en la gráfica 4, en las primeras 23 semanas del año había mínima circulación del virus sincitial respiratorio y predominó en algunas semanas puntuales circulación del rinovirus y de la parainfluenza 3.  Posterior a la semana 26, los aislamientos por VSR aumentaron de forma importante hasta la semana epidemiológica 37 que coincide con el descenso del único pico de IRAG del 2018. En las últimas semanas del año 2018 no hubo un predominio de ningún virus en particular. En cuanto a la influenza la circulación fue muy baja, únicamente con 7 casos de la influenza A estacional, 10 de la influenza AH1N1 pandémica y sin casos reportados de influenza B.

Debido a que el virus respiratorio sincitial fue nuevamente el agente viral más aislado entre todas las pruebas analizadas, se realizó una comparación de su comportamiento estacional del año 2018 con el periodo anterior.  En la gráfica N°5 se observa que la circulación del VSR durante las primeras 25 semanas epidemiológicas es de muy baja frecuencia a nula, sine mbargo a partir de la semana 26 coincide el incremento de los casos de VSR. Si se comparan ambos años, se observa una relación en el tiempo, pero la frecuencia en el año 2018 fue hasta 3 veces mayor que en 2017 sobre todo en el periodo comprendido entre las semanas epidemiológicas 28 a la 38. En las últimas semanas del año 2018 la identificación del VSR fue inferior al periodo.

Otro aspecto importante de la vigilancia fue la descripción de los diagnósticos respiratorios entre los casos IRAG.  La siguiente gráfica 6 muestra la distribución de los diagnósticos entre los casos IRAG.  Como se observa el 19% corresponden a bronquiolitis, el 72% a neumonías y un 9% a otros diagnósticos respiratorios (incluye laringotraqueítis, bronquitis, exacerbaciones de asma).  La gran diferencia porcentual entre neumonías y bronquiolitis se puede explicar en que uno de los criterios IRAG básicos es la historia de fiebre, sin embargo, la mayoría de las bronquiolitis no cursan con fiebre como manifestación clínica.

Durante el año 2018 se realizó vigilancia de las neumonías/bronconeumonías ingresadas en el hospital independientemente de si cumplen o no criterios IRAG.  En ese orden de ideas, la gráfica N° 7 muestra la distribución de las mismas según semana epidemiológica.  Se observa que entre la semana 33 y 42 se presentaron la mayor concentración de casos de esta entidad en el hospital.

En cuanto a la severidad de los casos IRAG durante el año 2018, se identificó que el 11% de los casos IRAG (188 de 1709) requirieron hospitalización en unidades de terapia intensiva.  Los meses con mayor ingreso de IRAG a estas unidades fueron julio a septiembre.   La gráfica N°8 muestra la distribución porcentual de casos IRAG en salas convencionales y unidades de terapia intensiva.

En el año 2018 se reportaron  12 defunciones por infecciones respiratorias agudas graves.  La tasa de letalidad por infecciones respiratorias agudas graves fue de 0,7% (12 de 1709). La tasa de letalidad por IRAG en 2017 fue el doble (1,4%)   La siguiente tabla 1 muestra las defunciones por mes de ocurrencia.                             

Conclusiones

·       Un poco más de la mitad de los casos (53,2%) de pacientes hospitalizados por causas respiratorias corresponden a infecciones respiratorias agudas graves o IRAG.

·       El periodo de tiempo de mayor frecuencia de IRAG corresponde a las semanas epidemiológicas 33 a la 37 que incluye los meses de agosto y septiembre.

·       El 79% de los casos de IRAG ocurren en niños menores de dos años y no existen diferencias significativas en cuanto al sexo de estos pacientes manteniéndose una relación 1:1

·       El virus de mayor circulación identificado por la vigilancia epidemiológica en el hospital fue el VRS (virus respiratorio sincitial)

·       El VRS tiene mayor incidencia durante los meses de julio a septiembre coincidiendo con la temporada de mayor intensidad de lluvias en el país. En 2018 los casos de VRS triplicaron a los de 2017 durante dichos meses.

·       Rinovirus y parainfluenza 3 fueron los virus mayormente identificados durante los meses de enero a junio.

·       El sistema de vigilancia del hospital identificó solamente 17 casos de influenza entre los tipos estacional y pandémico.

·       La coinfección por virus respiratorios más común fue VRS con rinovirus

·       El 72% de los casos de IRAG corresponden a neumonías según diagnóstico de ingreso

·       La mayor incidencia de neumonías ocurrió entre las semanas epidemiológicas 33 a la 43 que incluyen los meses de agosto a octubre.

·       11% de los casos de IRAG requirieron de hospitalizaciones en unidades de terapia intensiva

·       La tasa de letalidad por IRAG en 2018 fue de 0,7%. Esta tasa de letalidad fue la mitad de la reportada en 2017.

[1] Criterios IRAG:  historia de fiebre y tos en los 10 días previos y necesidad de hospitalización

Vigilancia de dengue, Chikungunya y Zika

Dengue

En el 2017 se investigaron un total de 366 casos sospechosos de dengue. A estos casos se les realizó  investigación de los datos clínicos y se tomaron muestras de sangre para la detección de antígeno NS1 y/o detección molecular o serológica por ELISA IgM/IgG dependiendo del tiempo de inicio de síntomas. De estas pruebas el 45,3% (166 de 366) resultaron positivas. El gráfico N°1 muestra la frecuencia de casos confirmados de dengue por semana epidemiológica en el año 2017 y su comparativo con el año 2016.

                Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Tal como se observa en la gráfica, la frecuencia de casos de dengue durante el 2017 fue superior si se compara al 2016. Los casos fueron triplicados principalmente en los periodos de tiempo comprendidos entre las semanas epidemiológicas 25 a la 33 y un segundo aumento de casos entre las semanas 45 y 49.

Tabla N°1

Casos confirmados de dengue según definición clínica, sexo y grupo de edad,
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2017

Grupos de Edad (años) Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma Dengue Grave  

Total

Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
< 1 año 2 3 0 2 0 0 7 (4,2%)
1 – 4 4 8 3 4 0 0 19 (11,4%)
5 – 9 17 21 11 5 0 0 54 (32,5%)
10 – 14 26 40 12 8 0 0 86 (51,8%)
Total 49 72 26 19 0 0 166 (100%)

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

La tabla Nº 1 establece la distribución de los casos de dengue confirmados según la clasificación clínica, sexo y edad.  Se observa que el 73% de los casos (121 de 166) corresponden a casos de dengue sin signos de alarma que se manejaron ambulatoriamente.

El resto corresponde a casos con signos de alarma que fueron hospitalizados en unidades de observación o salas.  No se registraron en este año casos de dengue grave.  Con relación a la edad, poco más de la mitad de los casos se presentaron en el grupo de edad de 10 a 14 años.  En los casos de dengue sin signos de alarma hubo predominio de individuos de sexo femenino, mientras que en los casos de dengue con signos de alarma los varones tuvieron un ligero predominio.

         Fuente: Servicio de Epidemiología del  Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la región de procedencia de los casos de dengue confirmados, se observa que casi la mitad de ellos procedían de la Región Metropolitana, las otras dos regiones con mayor número de casos fueron San Miguelito y Panamá Oeste.

Chikungunya

En el año 2017 solo se presentó un caso confirmado de chikungunya en la semana epidemiológica 52.  Este caso correspondía a un personal del hospital con residencia en la región de salud de San Miguelito.  No se identificaron casos de chikungunya en población infantil atendida en este hospital.

Zika

Con relación a la circulación del virus Zika en el año 2017, se identificaron 68 pacientes con sospecha de infección por el virus Zika de los cuales el 15% (10 de 66) fueron positivos.  De este grupo de casos positivos, 4 correspondieron a forma adquirida y los otros 6 a la forma congénita.  Ver tabla Nº2.

Tabla N°2: Distribución de los casos estudiados por probable infección por virus Zika,
Hospital del Ni
ño Dr. José Renán Esquivel, 2017

Tipo de Caso Formas Clínicas de Infección por Zika Total
Zika adquirido Síndrome de Guillain Barré Síndrome Fetal asociado a Zika
Casos sospechosos con pruebas negativas 23 6 29 58

(85%)

Casos confirmados por laboratorio 3 1 6 10

(15%)

Total 26 7 35 68

(100%)

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En los casos confirmados por Zika adquirido, 3 correspondieron al sexo femenino y solo uno en edad pediátrica (7 meses). Los otros dos casos corresponden a personal del hospital.  El caso confirmado de síndrome de Guillain-Barré asociado a Zika fue un paciente de 4 años de sexo masculino de la región de salud de Veraguas y de aparición en la semana epidemiológica 14.  Ver tabla Nº3

Tabla N°3: Descripción de los casos confirmados de Zika adquirido y síndrome de Guillain-Barré, año 2017

N° de Caso Edad Sexo Semana Epidemiológica Región de Salud
1 7 meses femenino 6 Panamá Este
2+ 4 años masculino 14 Veraguas
3 60 años femenino 29 Panamá Metro
4 34 años femenino 30 Panamá Metro

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

+ Este caso corresponde al síndrome de Guillain-Barré asociado a Zika

En la tabla Nº4 que se presenta a continuación se describen los factores clínicos y/o epidemiológicos que se identificaron para considerar la sospecha de síndrome fetal asociado a Zika según los formularios de notificación que se revisaron entre los casos estudiados.  Algunos pacientes presentaban más de un factor por lo que no se totalizan las frecuencias en la tabla.  De los casos confirmados, 3 presentaron microcefalia según la edad gestacional y el resto presentó antecedente de madre con diagnóstico de Zika durante el embarazo y diagnósticos postnatales de defectos en el sistema nervioso central.

 

Tabla N°4: Casos estudiados por Síndrome Fetal asociado a Zika,
Hospital del Ni
ño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Casos estudiados Casos sospechosos con pruebas negativas Casos confirmados
29 6
Microcefalia 17 3
No Microcefalia* 18 3
   Madre positiva por Zika 10 2
   Diagnóstico prenatal de ventriculomegalia 0 0
   Diagnóstico prenatal microcefalia 2 0
   Defecto SNC** con Diagnóstico postnatal 6 1

*Los casos sin microcefalia fuero estudiados por las razones descritas en la tabla.
** SNC=Sistema Nervioso Central

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Otra información complementaria de los casos confirmados de Zika congénita es la región de procedencia.  De los 6 casos, 3 proceden de la región de salud de Panamá Oeste, 1 de Darién, 1 de Panamá Oeste y 1 de San Miguelito.

En este periodo no se registraron defunciones asociadas a Zika en ninguna de sus formas clínicas.

Vigilancia centinela de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG)

El Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel es una de las instalaciones que realiza vigilancia de tipo centinela relacionada con las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG).  Los responsables de estas actividades corresponden al equipo del servicio de Epidemiología en conjunto con otros colaboradores como el laboratorio clínico local y el de referencia nacional del Instituto Conmemorativo Gorgas.  Los objetivos básicos de esta vigilancia son:

  • Determinar la frecuencia de IRAG según semana epidemiológica complementando la información con otros datos como el número total de hospitalizaciones, segregación de los IRAG según sexo, edad y gravedad.
  • Investigar de forma individual cada paciente categorizado como IRAG.
  • Describir la circulación anual de virus respiratorios entre los pacientes IRAG.
  • Determinar la mortalidad asociada a IRAG anualmente.
  • Caracterizar la distribución de las neumonías, bronconeumonías y bronquiolitis anualmente.
  • Identificación de brotes de influenza y otros virus respiratorios de importancia epidemiológica.

El siguiente documento consolida información relevante basada en el comportamiento de las IRAG durante el año 2017 siguiendo los objetivos básicos por la cual fue diseñada esta vigilancia.

Durante el año 2017, se realizó investigación de 3184 casos de pacientes respiratorios hospitalizados de los cuales 1738 (54,6%) cumplieron criterios de IRAG definidos por el sistema de vigilancia.[1] La siguiente gráfica muestra la relación entre todos los casos respiratorios investigados, los diagnósticos IRAG y el porcentaje de positividad de IRAG según semana epidemiológica.

 Gráfica N°1

Casos respiratorios hospitalizados vs IRAG y % de positividad
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

La temporada de IRAG del año 2017 se caracterizó por ser menos intensa si se compara con el año previo tanto en frecuencia de casos como en duración. El periodo de mayor concentración de casos IRAG se presentó entre las semanas epidemiológicas 31 a la 47 y el resto de año se mantuvo de forma estable.  Por lo que la temporada IRAG, inició tardíamente en comparación con el 2016 y se sostuvo de forma tardía en el curso del año.  Esto pudo deberse al patrón estacional característico de los cuadros respiratorios y su relación con la época lluviosa que en 2017 inició tardíamente y se extendió hasta el final del año. Ver gráfica N°2

 Gráfica N°2

Comparación IRAG 2017 y 2016 según semana epidemiológica
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la distribución de IRAG según edad, la gráfica N° 3 constata que el 82% de estos pacientes son menores de dos años.  Esto podría explicarse en que la mayoría de los cuadros respiratorios que requieren hospitalización en esta institución corresponden a bronquiolitis y la edad de presentación clásica de esta entidad es en menores de dos años.  Otros factores que se recolectaron para la caracterización de los casos IRAG fueron el sexo y antecedentes patológicos.  La relación entre ambos sexos se mantuvo en 1:1, mientras que se identificaron antecedentes de prematuridad, cardiopatías congénitas y enfermedades pulmonares crónicas como los principales antecedentes de estos pacientes.

Gráfica N°3
IRAG según grupo de edad

Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la identificación de los agentes etiológicos virales de los cuadros respiratorios hospitalizados, durante el 2017 se solicitaron 632 pruebas de virus respiratorios que fueron procesadas por técnicas de biología molecular tanto en el laboratorio clínico de este hospital como en el laboratorio nacional de referencia del Instituto Conmemorativo Gorgas.  El porcentaje de positividad promedio de las pruebas fue del 75% (472 de 632) con un valor mínimo del 40% y un máximo del 100% en determinadas semanas epidemiológicas.  En un 7,4% de las pruebas realizadas (47 de 632) se aisló más de un agente viral.  La coinfección más común en el grupo fue virus sincitial respiratorio (VSR) con rinovirus y parainfluenza 3.

La siguiente gráfica presenta la distribución de los principales virus respiratorios aislados según semana epidemiológica junto con el porcentaje de positividad.  Como se observa en la gráfica, en las primeras 25 semanas del año había mínima circulación del virus sincitial respiratorio y predominó en algunas semanas puntuales circulación del rinovirus y de la parainfluenza 3.  Posterior a la semana 25, los aislamientos por VSR se triplicaron en algunas semanas y se mantuvo de forma muy fluctuante hasta el final del año 2017.  Otros virus que marcaron predominio durante la última parte del año fueron el metaneumovirus y parainfluenza 3.  En cuanto a la influenza la circulación fue muy baja, únicamente con 22 casos aislados a lo largo del año y sin predominio temporal.

Gráfico N°4
Circulación de virus respiratorios
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Debido a que el virus respiratorio sincitial fue nuevamente el agente viral más aislado entre todas las pruebas analizadas, se realizó una comparación de su comportamiento estacional del año 2017 con el periodo anterior.  En la gráfica N°X se observa que en ambos años el inicio de la circulación del virus coincidió, sin embargo, en el año 2016 la intensidad fue superior a este año. En 2017 se identificaron casos de este virus hasta las últimas semanas del año, situación que fue diferente si lo comparamos con el año anterior.

Gráfico N°5

Comparativo de circulación del VSR años 2016-2017
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Otro aspecto importante de la vigilancia fue la descripción de los diagnósticos respiratorios entre los casos IRAG.  La siguiente gráfica muestra la distribución de los diagnósticos entre los casos IRAG.  Como se observa el 18,7% corresponden a bronquiolitis, el 60% a neumonías y un 4% a otros diagnósticos respiratorios (incluye laringotraqueítis, bronquitis, exacerbaciones de asma).  La gran diferencia porcentual entre neumonías y bronquiolitis se puede explicar en que uno de los criterios IRAG básicos es la historia de fiebre, sin embargo, la mayoría de las bronquiolitis no cursan con fiebre como manifestación clínica.

Gráfico N°6

IRAG según diagnóstico de ingreso
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Durante el año 2017 se realizó vigilancia de las neumonías/bronconeumonías ingresadas en el hospital independientemente de si cumplen o no criterios IRAG.  En ese orden de ideas, la gráfica N° 7 muestra la distribución de las mismas según semana epidemiológica.  Se observa que entre la semana 36 y 43 se presentaron la mayor concentración de casos de esta entidad en el hospital.

Gráfica N°7

Neumonías según diagnóstico de admisión
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la severidad de los casos IRAG durante el año 2017, se identificó que el 12,4% de los casos IRAG (217 de 1738) requirieron hospitalización en unidades de terapia intensiva.  Los meses con mayor ingreso de IRAG a estas unidades fueron septiembre y octubre que corresponden a las semanas epidemiológicas entre la 36 a la 43.   La gráfica N°X muestra la distribución porcentual de casos IRAG en salas convencionales y unidades de terapia intensiva.

Gráfica N°8

Casos de IRAG según unidad de ingreso
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En el año 2017 se reportaron 25 defunciones por infecciones respiratorias agudas graves.  La tasa de letalidad por infecciones respiratorias agudas graves fue de 1.4% (25 de 1738).   La siguiente tabla muestra las defunciones por mes de ocurrencia.

Tabla N° 1

Defunciones por IRAG según mes de ocurrencia
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Mes Frecuencia Porcentaje
Enero 2 8,0
Febrero 3 12,0
Marzo 3 12,0
Abril 0 0,0
Mayo 2 8,0
Junio 2 8,0
Julio 4 16,0
Agosto 2 8,0
Septiembre 4 16,0
Octubre 2 8,0
Noviembre 1 4,0
Diciembre 0 0,0
Total 25 100,0

Fuente. Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

[1] Criterios IRAG:  historia de fiebre y tos en los 10 días previos y necesidad de hospitalización

Situación Epidemiológica de los Virus Respiratorios,

1er trimestre de 2017.

El año 2017 ha iniciado con una estación seca caracterizada por altas temperaturas, y poca precipitación. No se ha documentado una circulación importante de infecciones respiratorias graves (IRAG) durante este período, al compararlo con el año 2016 durante el primer trimestre (ver gráfico N°1). El 51% de los casos de IRAG durante el período 2017 eran pacientes menores de 1 año.

Como parte de la vigilancia centinela de IRAG, se enviaron al Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios en Salud (ICGES), 110 muestras de hisopado nasofaríngeo para realización de pruebas moleculares para identificación de virus respiratorios. Se identificó algún virus respiratorio en el 63% de las muestras enviadas. Se encontró co-infección con más de 1 virus en 8% de los casos.

Durante las primeras 6 semanas del 2017, se logró identificar la presencia del virus respiratorio sincitial y metapneumovirus, sólo con 8 y 11 casos positivos respectivamente. En relación con Influenza A H1N1, se identificó sólo 2 casos durante la semana 1. La circulación de Adenovius durante el período analizado fue intermitente encontrándose sólo 5 casos confirmados. En este período, la circulación predominante fue de Rinovirus y Parainfluenza 3 con 27 y 25 casos confirmados respectivamente. Este patrón es esperado si lo comparamos con otras temporadas donde Rinovirus se mantiene circulando sostenidamente a lo largo de todo el año y Parainfluenza 3 es más activo durante la estación seca (ver gráfico #3).

Síndrome Fetal asociado a Zika o Zika Congénito

Esquivel RE, Méndez J, Morales D, González A, Urriola Y.

Es una enfermedad emergente que compromete al feto, que ocurre como producto de la infección materna con el virus del Zika durante el embarazo. Se conoce que el virus tiene un tropismo por el Sistema Nervioso Central, desde que fue descrito en monos Rhesus en el Bosque que Zika, Uganda. La asociación con defectos congénitos fue descrita recientemente durante la introducción del virus en América.

Este virus que pertenece a la familia Flaviviridae tiene un ARN de cadena sencilla y presenta dos linajes bien definidos: el africano y el asiático. Su transmisión a través de vectores, mosquitos del género Aedes, es bien conocida. Más recientemente, se ha demostrado la transmisión sexual y transplacentaria.

La infección adquirida es sintomática solamente en 20% de los infectados y se suele manifestar luego de un período de incubación de 3-12 días con: Exantema maculo-papular, fiebre de bajo grado, mialgias, artralgias, conjuntivitis, cefalea y vómitos. En la embarazada, la infección no suele ser distinta a la descripción clásica, y los casos asintomáticos o subclínicos suelen ser frecuentes. Estudios recientes han establecido una prevalencia de 2-3% de microcefalia asociada a infección por Zika en embarazadas.1 Sin embargo, el impacto en secuelas a largo plazo de discapacidad es importante en los individuos afectados.

Durante el año 2016, el sistema de vigilancia epidemiológica del Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel detectó 19 casos sospechosos de Zika congénito de los cuales sólo 5 tuvieron confirmación virológica por pruebas moleculares. Durante el 2017, hemos tenido un mayor número de casos sospechoso. La situación epidemiológica de 2017 hasta la semana 33 se y la procedencia de estos casos pueden observar en las siguientes gráficas.

Los casos sospechosos han sido documentados por el servicio de Epidemiología y se les orienta para su seguimiento con Infectología Pediátrica de la Institución. Hasta el momento, tenemos detectados 25 casos sospechosos y se han confirmado 7, distribuidos así: 3 por confirmación molecular y 4 por serología IgM positiva. La tabla a continuación muestra algunas características de los casos detectados.

Se observa que la microcefalia es el hallazgo principal de la mayoría de los casos estudiados, sin embargo, hay otras malformaciones que pueden acompañar al síndrome fetal. En los 7 casos confirmados se documentaron: ventriculomegalia, anencefalia, hipertelorismo y dismorfismo ótico. Esto se correlaciona con hallazgos en Brasil, donde se describe ventriculomegalia, hipoplasia cerebral, lisencefalia, secuencia de akinesia fetal (artrogriposis).2

  1. Coelho, A.V.C.; Crovella, S. Microcephaly Prevalence in Infants Born to Zika Virus-Infected Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1714
  2. Melo AS, Aguiar RS, Amorim MM, Arruda MB, Melo FO, Tanuri A. Congenital Zika Virus Infection: Beyond Neonatal Microcephaly. JAMA Neurol. 2016 Dec 1;73(12):1407-1416. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.3720.

Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) y virus asociados

 

El presente boletín muestra el comportamiento epidemiológico de las IRAG y los virus asociados a estas infecciones hasta la semana epidemiológica 33.  Este reporte permite darle continuidad al primer boletín epidemiológico del año 2017 en donde se presentaba la situación de estos eventos de Salud Pública durante el primer trimestre del año en curso (semana epidemiológica 12).

 

El comportamiento de las IRAG durante las primeras semanas epidemiológicas del año 2017 tuvo un patrón similar al del año anterior e incluso con un número de casos por debajo de lo esperado.  A partir de la semana epidemiológica 16, se observa una dinámica inusual para la época, ya que desde ese momento se iniciaba un aumento significativo de las IRAG el año pasado, sin embargo hasta la semana 33 las frecuencias de IRAG se mantienen muy por debajo de lo esperado al compararlo con el año anterior.  (Ver gráfica 1)

Como se observa en la gráfica 1, las IRAG son hasta 3 veces menos si se hace una comparación temporal similar.

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG.  Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Un aspecto a resaltar en la dinámica de los casos respiratorios es que en las últimas 3 semanas epidemiológicas (31 a 33) se ha duplicado la frecuencia de casos respiratorios hospitalizados que no cumplen la definición de caso IRAG.  Este grupo de casos corresponden a niños menores de dos años con historia de tos seca, dificultad respiratoria y rinorrea, pero sin presentación de fiebre durante su cuadro agudo. (Ver gráfica 2)

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG. Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la caracterización de los casos de IRAG por edad, el 76% de corresponden a menores de dos años con un predominio de IRAG entre los 6 meses a dos años. (Ver gráfica 3)

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG. Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Finalmente, se realizó vigilancia de la circulación de virus respiratorios identificados a través de pruebas moleculares e inmunológicas.  Durante el primer trimestre del año 2017, los agentes más aislados fueron parainfluenza 3 y rinovirus.  Las siguientes semanas no hubo predominio de ningún virus en especial, sin embargo a partir de la semana 26 se presenta un aumento significativo de virus sincitial respiratorio (VSR).  Este agente está relacionado con la mayoría de los casos respiratorios hospitalizados sean IRAG o no. (Ver gráfica 4)

La gráfica 5 muestra una comparación con el año pasado en la frecuencia de casos de infecciones respiratorias asociadas al virus sincitial respiratorio hasta la semana epidemiológica 33. Se observa un incremento de los casos de VSR que coincide entre la semana 26 para ambos años.  Sin embargo, la frecuencia de este virus sigue siendo este año muy inferior a la observada en 2016 para este mismo periodo.

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG. Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

   

Este informe reúne los datos recolectados de la vigilancia epidemiológica realizada en los diferentes programas que se ejecutaron durante el año 2016. La información epidemiológica tiene un carácter descriptivo, tratando de hacer énfasis en las variables de persona, tiempo y lugar. Su objetivo es brindar una información general de la situación epidemiológica del 2016, con el objetivo de plantear posibles acciones para el año 2017.

El informe se divide en 4 secciones:

  • Vigilancia de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO).
  • Vigilancia Centinela.
  • Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS).
  • Actividades de Vacunación.

Esta división se hace en función de las actividades que realiza el Servicio de Epidemiología de la institución.

Informe Anual de Vigilancia Epidemiológica 2016

Servicio de Epidemiología
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016.
Durante el mes de Junio del 2016, el Ministerio de Salud decretó una alerta sanitaria por un aumento inusitado de casos de Influenza A H1N1.

Como parte de la vigilancia epidemiológica de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), se logró identificar 74 casos hospitalizados en pacientes de 15 años o menos con infección por Influenza H1N1, estos se presentaron en el periodo comprendido entre las semanas 17-27.

Entre las semanas 1 -31 se observó una tendencia creciente de casos de IRAG, esta tendencia no se puede atribuir exclusivamente a la circulación del virus Influenza A.

Como se observa en el gráfico durante la semana 1-17 se registró circulación del Virus sincicial respiratorio (VRS), Rinovirus y Parainfluenza 3.

En el periodo de circulación de Influenza A, durante el pico máximo, que ocurrió en la semana 23, el 60% de las muestras fueron positivas por Influenza A (23/38), pero en este periodo también hubo co-circulación de Rinovirus y Parainfluenza 3.

Desde la Semana 26, se ha detectado un predominio de VRS asociado de Rinovirus, hasta el corte de la semana 31, hemos identificado un pico máximo de circulación de VRS en semana 30.

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

Durante las semanas epidemiológicas 1-31 se enviaron 526 muestras de hisopado nasofaríngeo, con 170 muestras negativas. Entre la semana 17 a 27 de 2016, se detectó circulación de Influenza A H1N1 pandémico.

Actualmente desde la semana 26 tenemos actividad de Virus Respiratorio Sincicial. Este virus mostró un pico de circulación a principio del año entre semana 1-7.

Rinovirus mantiene un patrón de circulación constante durante las primeras 31 semanas del año 2016.

Durante la semana 9 a 24 se observó circulación de Parainfluenza 3.

Se ha detectado co-infección con 2 o más virus en un total de 51 muestras, la co-infección más frecuente fue entre VRS y Rinovirus.

Boletín Epidemiológico N°2 Septiembre, 2016.
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Servicio de Epidemiología

sep2016gr

   Gráf. 1 Casos de IRAG hasta Semana Epidemiológica 35 en el Hospital del Niño.

Durante el año 2016 se han detectado 1430 casos de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) como parte de la vigilancia centinela que se lleva a cabo en la institución. La tendencia de los casos de IRAG ha continuado en aumento luego de la semana 30 (en último reporte). Hasta la fecha el número absoluto máximo de casos se presenta en la semana 35. La distribución de casos por grupos de edad (gráfica 2) hasta la fecha muestra un predominio de edad de los menores de 1 año con 55% y entre 1-4 años un 41%.

distribucion-de-casos-de-irag                                                             Gráf. 2 Distribución de casos de IRAG según edad.


picos                            Gráfico # 3: Circulación de virus respiratorios en el Hospital del Niño.

Durante la semana 30 a 35, el Virus Respiratorio Sincicial predomina en la mayoría de las muestras nasofaríngeas enviadas al ICGES.  Durante este período se han enviado 157 muestras de hisopado nasofaríngeo para diagnóstico molecular y en promedio han identificado al VRS en 80% de las muestras positivas. Durante las últimas semanas, hemos tenido un desabastecimiento de reactivos en el ICGES, que explica la disminución de muestras enviadas durante semana 34 y 35 (Tabla 1). Sin embargo, el predominio de VRS sobre otros virus se mantiene.

tabla-1

                    Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

En el año 2015, ver gráfica 4 el inicio de circulación de VRS se vio retrasado en comparación con años previos, con un aumento gradual de casos hasta alcanzar un pico hacia la semana 35, pero se mantuvo circulando hasta enero de este año. Este año el pico parece ubicarse entre semana 30-31, con un inicio de circulación mucho más temprano y abrupto (hacia semana 27).

gra2

Vigilancia de enfermedades transmitidas por vectores (Dengue-Chikungunya-Zika)
Reporte de casos hasta la semana epidemiológica 39
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Enero – septiembre 2016

La vigilancia del Dengue, Chikungunya y Zika tiene como objetivo conocer la situación de estas enfermedades en el país para contribuir a su prevención y control.
Esta vigilancia permitirá la obtención de información epidemiológica y sanitaria que servirá para evaluar el impacto y que se pongan en marcha actividades de control.

La circulación del dengue en Panamá ha sido variable en los últimos 20 años con tasas de incidencia máximas en 2009 (216.5 casos por 100 mil habitantes) por lo que esta enfermedad constituye un importante problema de Salud Pública en el país por tener una alta incidencia dentro de las enfermedades transmisibles por vectores y letalidad.

Para el caso del virus Chikungunya, se tienen registros de una alerta sanitaria emitida por la Dirección Nacional de Epidemiología del Ministerio de Salud ante brotes de la enfermedad detectados en Nicaragua y Guatemala en agosto 2015.

En cuanto al Zika, en octubre de 2015 la Dirección Nacional de Epidemiología de Panamá, emitió una alerta ante el riesgo de introducción del virus Zika en el país, por una alerta sanitaria presentada en donde se notifica oficialmente la circulación del virus en Colombia. Para ese mismo mes, las autoridades de salud de Brasil confirmaron un aumento de la prevalencia de microcefalia en recién nacidos del nordeste del país, asociados temporalmente con un brote de Zika registrado en mayo del mismo año. Un mes después, se activa en todo el país una alerta epidemiológica por la detección de casos autóctonos de virus Zika en la comunidad de Ustupu en la comarca Guna Yala.

Estas tres enfermedades transmitidas por vectores son de notificación obligatoria según el decreto 1617 de octubre de 2014 que determina los problemas de salud Pública de notificación obligatoria. Dentro de esta notificación también se incluyen variantes clínicas de estas patologías como el síndrome congénito asociado a infección por virus Zika y el síndrome de Guillain-Barré y otras complicaciones neurológicas asociadas también a Zika

En las siguientes secciones se realiza una descripción de los casos identificados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel en el año 2016 desde la semana epidemiológica 1 a la 39 que culmina en septiembre de 2016.

Dengue

graf1

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

En este periodo se han identificado 36 casos confirmados de dengue identificados por pruebas rápidas de antígeno (AgNs1), biología molecular o ELISA para casos convalecientes.
Estos casos corresponden a pacientes tanto hospitalizados como atendidos de forma ambulatoria. Se observa que la mayoría de los casos se concentran en las primeras 8 semanas epidemiológicas y en el resto del tiempo se mantienen constantes entre 0 a 2 casos.

En este mismo periodo de tiempo se solicitaron 221 pruebas de dengue ante la sospecha clínica, resultando 84% (185) de ellas negativas y 16% confirmadas (36). Si comparamos este patrón con el año 2015 hasta la semana 40, donde encontramos 147 casos confirmados en un total de 171 pacientes estudiados, tenemos que en el 2016 hasta la semana 40, 111 casos menos que el año pasado.

Tabla N°1
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Casos de dengue según definición clínica, sexo y grupo de edad

 Edad

Dengue sin signos de alarma

Dengue con signos de alarma  

Total

Masculino Femenino Masculino

Femenino

< 1 año

0 2 1 0 3 (8.3%)

1 – 4 años

2 2 2 1

7 (19.5%)

5 – 9 años

3 6 2 2

13 (36.1%)

10 – 14 años

5 4 4 0

13 (36.1%)

Total 10 14 9 3

36

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

De los 36 casos confirmados de dengue, 66% corresponde a dengue sin signos de alarma mientras que el restante de los casos corresponde a dengue con signos de alarma. El 72% de los casos se encuentran en el grupo de edad de 5 a 14 años y no hubo diferencias significativas en cuanto al sexo.

En cuanto a la procedencia de los casos confirmados de dengue observamos que la mayoría son de la región Panamá Metro (15), Panamá Oeste (9), Panamá Este y San Miguelito (4), Panamá Norte (3) y Guna Yala (1).

Chikungunya

No se presentaron casos de la enfermedad en el periodo de reporte.

Zika

En este periodo se han enviado 80 pruebas para la detección de virus del Zika en el hospital. De estas pruebas, 11 arrojaron resultados positivos que corresponden a 3 casos de síndrome congénito asociado a la infección por el virus del Zika, 7 casos de infección aguda por virus Zika y un caso de síndrome de Guillain-Barré (SGB) asociado a Zika.

Tabla N°2
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Casos de Zika según clasificación clínica

Clasificación clínica

Frecuencia

Infección aguda por virus del Zika

7

Síndrome congénito asociado a virus del Zika

3

Síndrome de Guillain-Barré asociado a Zika

1

Total

11

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

La distribución de los casos de Zika según semana epidemiológica se presenta en la siguiente gráfica:

graf2

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

En la siguiente tabla se presenta la distribución de casos de infección aguda por Zika según grupo de edad y sexo. Observamos que el 62% (5) corresponden al sexo masculino y el grupo de edad más afectado fue el de 10 a 14 años. En este grupo se incluye el caso de SGB que corresponde a una adolescente femenina de 13 años procedente de Darién.

Tabla N°3
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Casos de Enfermedad por virus del Zika

Grupo de edad

Enfermedad por virus Zika

Total

Masculino

Femenino

< 1 año

0 0 0
1 – 4 años 0 1

1

5 – 9 años

2 0 2

10 – 14 años

3 2

5

Total 5 3

8

Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

La procedencia de los casos de la infección por virus Zika estuvieron distribuidos de la siguiente manera: Región metropolitana (3), Colón (2), Panamá Oeste (1), Panamá Norte (1) y Darién (1).

En el periodo de reporte se realizaron 18 pruebas ante sospecha de síndrome congénito por virus Zika. De estos se han presentado 3 casos confirmados por el Instituto Gorgas. Los 3 casos eran hijos de madres con diagnóstico de Zika durante el embarazo. Todos estos neonatos presentaron microcefalia al nacimiento. Las madres de estos neonatos procedían de Panamá Oeste, Panamá Este y San Miguelito.

En cuanto a defunción por Zika se presentó un caso que corresponde al síndrome congénito. Este neonato además de microcefalia tenía antecedentes de prematuridad y encefalocele occipital.

Tuberculosis Pediátrica

La tuberculosis pediátrica es actualmente uno de los desafíos para establecer una línea de ruta para alcanzar las metas de OMS en materia de detener la tuberculosis (“Stop TB” Road Plan). Esto es debido a que la mayoría de los casos de tuberculosis infantil y adolescente tienen como origen un contacto estrecho con un adulto bacilífero (tuberculosis de reactivación).

La meta tiene como objetivo la reducción de la tuberculosis a 1 caso por millón de habitante para el año 2050. Según datos del MINSA y el Programa Nacional de Tuberculosis la incidencia de caso de tuberculosis en todas sus formas oscila aproximadamente 45 por 100,000 habitantes entre los años 2010-2012.

La tuberculosis en sus distintas formas es un diagnóstico de notificación obligatoria según el decreto 1617 del 22 de octubre de 2014.

Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospitla del Niño Dr. Jose´Renán Esquivel

La frecuencia absoluta de casos nuevos tuvo un pico en el año 2014 y 2015, este año hemos observado una ligera disminución. En todos los años, los casos se distribuyen de forma equitativa entre los menores de 5 años y los niños (as) de 5-14 años. Los pacientes menores de 5 años dentro del programa de control de tuberculosis son prioritarios, pues al ser identificados como contactos de tuberculosis deben ser incluidos para recibir terapia preventiva de enfermedad. Al analizar los casos de 2016, tenemos que, en el grupo de menores de 5 años, 5 pacientes tenían un nexo epidemiológico identificable (5/6). A diferencia de los mayores o iguales a 5 años, que sólo 2 tenían un nexo identificado. De los casos con nexo epidemiológico confirmado ninguno había recibido terapia preventiva.

Distribución de Casos Nuevos de Tuberculosis Pediátrica según Diagnóstico, Hospital del Niño, 2014-2016

Diagnóstico de tuberculosis

2014

2015 2016* Total
Menores de 5 años 5-14 años Menores de 5 años 5-14 años Menores de 5 años

5-14 años

Pulmonar**

5

6 1 4 3 1 20

SNC

3

1 3 0 0 0

7

Ganglionar

1

2 3 1 2 0 9
Ósea 1 1 0 3 1 0

6

Cutanea

1 0 0 0 0 1 2
Pleural 0 0 0 1 0 1

2

Miliar o Diseminada

0 0 1 0 0 1 2

Pericárdica

0 0 0 0 0 1

1

Total 11 10 8 9 6 5

49

* Corte a 30 de septiembre de 2016.
** El caso menor de 5 años de 2015 fue un caso de Tuberculosis congénita (se comportó como una tuberculosis diseminada con compromiso pulmonar. Dos de los casos pulmonares menores de 5 años del 2016 fueron miliares con compromiso pulmonar.
Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

En las pruebas realizadas a estos 11 casos del 2016, el 64% tuvo una PPD (prueba de tuberculina) superior a 10 mm.  Sólo 1 de estos pacientes tuvo una imagen radiológica compatible con una caverna. El frotis Zielh-Neelsen resultó negativo en 73 % de los casos y se realizó de muestras provenientes de jugo gástrico, secreción endobronquial, o líquido cefalorraquídeo. El aislamiento por cultivo del Mycobacterium tuberculosis se logró en el 40% de los casos.

Sólo se documentó 1 caso de co-infección por VIH, y hasta el momento durante el año 2016, no se han documentado defunciones dentro de los casos nuevos.

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