Epidemiología

Boletín Epidemiológico N°2, octubre 2022.

Servicio de Epidemiología

Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel (HNDJRE)

Elaborado por: Dr. Raúl Esquivel Suman, Jefe de Epidemiología

Equipo de Vigilancia Epidemiológica: Lcda. Esmeralda Cruz, Lcda. Damaris Morales, Lcda. Daysi de Morós, Lcda. Osiris Suira, Lcda. Yessenia Urriola.

Introducción

Este boletín resume los datos recopilados de la vigilancia epidemiológica de un grupo específico de enfermedades de notificación obligatoria que por su prevalencia fueron seleccionadas para realizar un análisis de la información obtenida. Se describe los datos de COVID-19, Hepatitis Aguda de causa desconocida, Virus respiratorios con énfasis en virus respiratorio sincitial e influenza A, y sífilis congénita.

La mayoría de la información recoge datos hasta los meses de agosto o septiembre y se especifica en la descripción de cada enfermedad. La información puede ir modificándose según se agregue nuevos datos en los que falta del año.

COVID-19

Se ha mantenido activa la vigilancia epidemiológica de COVID-19. Esta vigilancia se ha realizado con la captura de datos procedentes de los reportes epidemiológicos que deben ser completados para el envío de muestras para confirmación de la infección por SARS CoV 2 y de la vigilancia activa de los casos que ingresan a las áreas de aislamiento por COVID-19. Los casos se confirman con prueba de antígeno (inmunocromatográfica o inmunofluorescencia) o prueba de detección molecular.  A continuación, realizamos un resumen de lo que se ha identificado durante los 3 años de Pandemia.

Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

*UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Al 5 de septiembre de 2022, se han documentado 1770 casos confirmados de COVID-19 en pacientes de 0-14 años atendidos en el HNDJRE, con un porcentaje de positividad del 5.8% y de los cuales 39.2% han requerido ingreso al hospital (693/1770). Han ameritado ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) 5.6% (99/1770). Durante el 2022, se han documentado la 4ta y 5ta ola de circulación del COVID-19, la cual según reportes del Instituto Conmemorativo Gorgas corresponde a variante Omicron. En este período se ha documentado un descenso en la tasa de ingresos hospitalarios y en la tasa de ingreso a UCI cuando la comparamos con años previos (2021 y 2020), pero con una mayor positividad (8.7%) que en el año 2021. En relación con la estacionalidad, se observó una alta circulación en los primeros meses del 2022 con un pico de incidencia en la 5ta semana del 2022. Se observó un segundo incremento de casos en 2022 iniciando durante la semana 19 y se mantuvo una circulación en meseta hasta la semana 33. Para los primeros días del mes de septiembre hay una reducción muy importante de la detección de nuevos casos. Al corte de este análisis se han documentado 21 defunciones relacionadas con COVID-19 para una letalidad de 1.2%.

Al corte del 10-junio-2022, se realizó un análisis de los 611 casos hospitalizados por COVID-19 realizando una clasificación de los casos en función de si la admisión se realizó como consecuencia del COVID-19 (“por COVID-19”), o si la infección por SARS CoV 2 se identifica en un paciente admitido por otra causa (“con COVID-19”) utilizando el siguiente parámetro:

“POR COVID-19”                                                           “CON COVID-19”

Prueba realizada por:                                               Prueba realizada por:

Manifestaciones Respiratorias.                                      Protocolo (quirúrgico o trauma, radiología, UCI, HO, Quemados).

Manifestaciones febriles con gastrointestinales.                    Febriles con foco identificados (distinto al COVID-19).

Febriles sin foco.                                                  Asintomáticos (contactos de COVID-19).

Convulsiones Febriles sin foco.

Febriles con exantemas.

Febriles con manifestaciones neurológicas.

Se encontró la siguiente distribución en los grupos analizados

Casos Confirmados “POR COVID-19” según                               Casos Confirmados “CON COVID-19” indicación de la prueba (N=305)                                                     según indicación de la prueba (N=306)

De este análisis se realizó la comparación de los casos “por COVID” que ingresaron a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) versus los que ingresaron a sala de atención pediátrica. Se observó que 64 casos ingresaron a UCI debido al COVID-19 y 241 a salas de manejo pediátrico. Se estudiaron los diagnósticos y las comorbilidades más frecuentes en los 64 casos de UCI y se documentaron los siguientes hallazgos:

Causas de Ingreso a UCI en los Pacientes                             Comorbilidades en pacientes
«por COVID-19» (n=64)                                                                ingresados a UCI por COVID 19(n=64)

PIMS: Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico

En esta distribución encontramos que la mayoría de los casos que requirieron UCI como producto del COVID-19 eran pacientes con cuadros respiratorios agudos y pacientes con Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado a COVID-19 (84%). De los 64 casos, 19 (30%) presentaban comorbilidades, entre las que se observaron cardiopatías congénitas, pacientes con enfermedades neuromusculares, neumopatías crónicas y enfermedades neoplásicas, como las más frecuentes.

Se realizó un análisis para identificar posibles factores de riesgo para ingreso a UCI de los pacientes admitido “por COVID-19”. Para la significancia estadística se utilizó valor p en función de chi cuadrado para la variables categóricas y t de Student para las variables numéricas continuas y se encontró los siguiente:

Factores de Riesgo para Ingreso a UCI y letalidad “por COVID-19” (n=305)

Se observó que posibles factores de riesgo para ingreso a UCI en esta población fueron los niños de mayor edad (preescolar o escolares), probablemente por el mayor riesgo de PIMS en este grupo, la presencia de alguna comorbilidad (que para nuestros casos fueron importantes las cardiopatía, neumopatía, neuropatías y neoplasias). En este análisis por razones obvias, se observó una letalidad mayor en los que requerían manejo en la UCI.

En relación con el síndrome inflamatorio multisistémico asociado al COVID-19, al 5 de septiembre de 2022 se han identificado un total de 56 casos con una letalidad de 1.8%. A continuación, se muestra la distribución de los casos detectados en el período de la Pandemia:

Fuente: Servicio De Epidemiología HNDJRE

HEPATITIS AGUDA DE CAUSA DESCONOCIDA

El 15 de abril de 2022 se reportó una alerta sanitaria de casos de Hepatitis aguda de causa no conocida inicialmente en el Reino Unido, luego extendiéndose a múltiples países de la Unión Europea. Luego de múltiples estudios se encontró asociación en algunos casos con el Adenovirus y una coinfección por virus adeno asociado. Debido a esto se inició una vigilancia intensificada de los casos ingresados con diagnóstico de Hepatitis Aguda en nuestro hospital en base a la definición de caso proporcionada por la Organización Mundial de la Salud.  Al 7 de septiembre hemos detectado 7 casos sospechosos de los cuales 4 tuvieron detección de Adenovirus por pruebas moleculares en sangre durante el episodio de hepatitis aguda, 1 de estos se identificó como el serotipo 41F y 1 con serotipo 11B. Se documentó 1 defunción por insuficiencia hepática en los casos sospechosos con prueba de adenovirus negativa en sangre. A continuación, se muestra una descripción de los casos.

Virus Sincitial Respiratorio, Influenza y otros virus respiratorios

En relación con los virus respiratorios se realizó un corte al 30 de septiembre de los datos extraídos de la vigilancia epidemiológica y encontramos que la estación del 2022 de circulación de Influenza A y Virus respiratorio sincitial (VRS) inició en el mes de junio de forma paralela para ambos virus. En la actualidad, nos encontramos en un pico de incidencia de VRS que aún no ha descendido. Para influenza A se dió el pico de incidencia en el mes de agosto y ya estamos en un descenso en el número de casos confirmados. Paralelamente a la circulación de estos virus tenemos un incremento de casos de Infección Respiratoria aguda Grave (IRAG) con circulación predominante de VRS, pero co-circulación de otros virus respiratorios. A continuación, se muestra los gráficos de circulación para IRAG, VRS e Influenza A.

Fuente: Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

Fuente: Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

Fuente: Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

Descripción de casos de VRS

Se tomó una muestra de 338 casos confirmados para la descripción de las siguientes características: edad, sexo, diagnóstico de ingreso. De estos casos 97% eran pacientes hospitalizados. Se encontró que el 58% de esta muestra eran del sexo masculino (relación 1.4:1) y el grupo de edad predominante eran los de 1-6 meses de edad en un 38% y en segunda posición los de 1-2 años un 28%. El diagnóstico de ingreso predominante eran las infecciones respiratorias bajas (bronquiolitis y neumonías) en un 87%.

Descripción de casos de Influenza A

En los casos confirmados de influenza A se obtuvo una muestra de 79 casos para la descripción en base a sexo, edad y diagnóstico de atención de el Hospital del Niño. De esta muestra tenemos que 76% eran hospitalizados y 24 % ambulatorios. Se encontró que la relación masculino: femenino era de 1.5:1.  El grupo de edad predominante fueron el de 1-4 años con 41% de los casos y los menores de 1 año con un 39%. El diagnóstico predominante fue la gripe en un 51% de los casos seguido de las infecciones respiratorias bajas (bronquiolitis y neumonías) con un 47%.

Otros Virus Respiratorios

Durante este año hemos detectado co-circulación de otros virus respiratorios. A continuación, se muestra un gráfico con los virus detectados según frecuencia e incidencia de casos por ingreso hospitalario.

En este período se reporta una circulación habitual para los Rhinovirus/Enterovirus con detección de este durante todo el año. Pero para el caso de Metapneumovirus se observa un aumento poco habitual, con un mayor número de casos detectados con respecto a años previos, con una tasa de 0.22% para 2021 y 1.28% para lo que va de 2022.

Sífilis Congénita

Durante el 2021 se reforzó la vigilancia epidemiológica de la sífilis congénita y se encontró que las tasas de incidencia de casos confirmados por nacidos vivos mostraban un ligero descenso en comparación con la máxima tasa obtenida en 2017, sin embargo, aún con cifras 60 veces por encima de la meta de 0.1 por 1000 nacidos vivos.

Se realizó una descripción de las variables: madre sin tratamiento en embarazo actual o tratamiento con inadecuado (uso de otro fármaco no penicilina en el tratamiento de la madre, o tratamientos administrados dentro de las 4 semanas antes del parto), nacimiento pretérmino (menor de 37 semanas), neonato con síntomas de sífilis congénita, Neonato con títulos de VDRL 4 veces los de la madre, VDRL reactor en líquido cefalorraquídeo, letalidad. Se compararon los años 2017, 2021 y 2022.

A continuación, se muestra un gráfico con las tasas comparativas por año en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel y una tabla con la comparación de las variables descritas para los años 2017, 2021 y 2022.

Casos Confirmados de Sífilis Congénita 2017, 2021 y 2022

*Corte hasta 30-sep-2022 con 34 casos confirmados. ** Corte hasta agosto 2022.

Fuente: Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

Conclusiones

1. En relación con el COVID-19, se observó que un número importante de pacientes tenían infección por SARS CoV 2 asintomática con ingreso al hospital por causas no relacionas con el COVID-19.
2. Los casos con COVID-19 que ingresaba por la infección tenían un riesgo de ingreso a la UCI, pero este parece ser mayor en pacientes con co morbilidades (Cardiopatías, Neumopatía y enfermedades neuromusculares principalmente).
3. El Síndrome Inflamatorio Multisistémico es una complicación de riesgo para el pacientes pediátricos pues con frecuencia requieren ingreso a la UCI pediátrica.
4. El VRS sigue siendo el virus respiratorio predominante, mostrando una circulación este año que inició en los meses de junio-julio (patrón habitual para nuestro país) y se presentó de forma paralela al Virus Influenza A.
5. Se mostró una circulación poco usual del Metapneumovirus en el año 2022.
6. En relación con la hepatitis aguda de causa desconocida hemos tenido 7 casos sospechosos, y en 4 se ha detectado el Adenovirus como posible causa.
7. En lo que respecta a la sífilis congénita, las tasas siguen elevadas y lejos de la meta de 0.1 por 1000.
8. La mayoría de los casos confirmados de sífilis congénita siguen ocurriendo en madres no tratadas o tratadas inadecuadamente en el embarazo.

Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Departamento de Investigación
Servicio de Epidemiología
Informe Situación del COVID-19 hasta la semana 7 del 2022

Realizado por: Dr. Raúl Esquivel Suman, Pediatra Infectólogo, Jefe de Epidemiología
Equipo de Epidemiología: Licenciadas Damaris Morales, Daisy de Morós, Osiris Suira, Yessenia Urriola, Esmeralda Cruz.
Fecha: 22 de febrero de 2022.

Desde el inicio de la pandemia de COVID-19 al cierre de la semana 7 de 2022 se han tamizado 23827 casos de los cuales 1560 han salido confirmados. En este año 2022, se han confirmado hasta semana 7, 574 casos de 2402 tamizados para un % de positividad de 29.4%.

La tasa de hospitalización en 2022 se reporta en 21.8% (125/574) y de estos hospitalizados, 19 han requerido manejo en unidad de cuidados intensivos (3.3% de los confirmados). Al comparar las cifras de 2022 con otros años se observa una tasa de hospitalización inferior a 2020 y 2021, de igual forma menor tasa de utilización de cuidados intensivos. Sin embargo, como se reportó en informes previos los 125 hospitalizados se concentraron entre la semana 1 y 7 de 2022, lo cual impactó significativamente en la capacidad instalada de espacios de aislamiento para Covid-19.

Tabla 1. Casos tamizados, confirmados y hospitalizados por Covid-19, Hospital del Niño DRJRE

Tabla N°2: Tasa de Positividad enero 2022 versus febrero 2022, Hospital del Niño

Es importante resaltar que la tasa de positividad ha ido descendiendo de forma importante (ver tabla N°2) con positividad en enero 2022 de 29.06% y para febrero 2022 de 11.4%, para una reducción de 61% en este indicador. Al observar la curva epidémica, se observa el pico de la cuarta ola en la semana 3 de 2022 y luego se observa un descenso muy significativo de casos. Este pico súbito de incidencia con una brusca defervescencia de casos se reportó desde la aparición del Omicron en Sudáfrica, y correlaciona con el comportamiento de la pandemia en la población general en nuestro país.

Gráfico N°2a y 2b. Distribución por grupo de edad 2021 y 2022.

Fuente: Servicio de Epidemiología. HNDRJRE

La distribución de casos por grupo de edad, se sigue manteniendo un predominio de casos en el grupo 1-4 años. Se mantiene también una menor proporción de casos en el grupo de 10-14 años con respecto al año 2021 (diferencia de 5%). Si esta reducción está relacionada  a la introducción de la vacunación, podría evaluarse, sin embargo, hay un sub registro muy importante en la información de vacunación de los reportes epidemiológicos que hace este análisis imposible en este momento.

Tabla N° 3. Defunciones por Covid-19.

En relación con las defunciones, durante el año 2022 se han reportado 8 defunciones  con  infección por SARS CoV 2, algunas de ellas atribuibles al COVID-19 y en otros casos debido a otras patologías que concomitantemente tenían infección por SARS CoV 2. A continuación, se hace una descripción de las defunciones y su relación al COVID-19 (ver tabla N°4). La letalidad global del COVID-19 en esta descripción es de 1.3%, sin embargo queda claro que no todos los casos mueren como producto del COVID-19, por lo que si ajustamos esta tasa a los caso que fallecen por COVID-19 tendíamos una tasa de letalidad en 2022 de 0.87% y no 1.4%.

Tabla N°4: Descripción de Defunciones de 2022

Tabla N°5: Casos de Síndrome Inflamatorio Multi sistémico asociado a COVID-19 (PIMS)

En relación con el síndrome inflamatorio multi sistémico asociado al COVID-19 desde el inicio de la pandemia hemos documentado 52 casos, de los cuales 2 de ellos corresponden al 2022. Tomando en consideración el pico de incidencia en semana 3 de 2022 y que este evento corresponde a un fenómeno post infeccioso, que se presenta usualmente de 2 a 4 semanas de la infección inicial, podríamos esperar aumento de casos para la semana 6-9 de 2022. Sin embargo, este pronóstico podría verse influenciado por el impacto de la vacunación pediátrica. Los 2 casos de 2022 corresponden uno de ellos a semana 5 y el otro a semana 6.

Conclusiones

1. Nos encontramos en un descenso en la incidencia de casos en esta cuarta ola de circulación de SARS CoV 2.
2. El grupo etario predominante sigue siendo el de 1-4 años y se mantiene una reducción de 5% en el grupo de 10-14 años.
3. La letalidad ajustada en 2022 oscila entre 0.87%.
4. Es posible que se dé un incremento de casos de PIMS en las próximas semanas.

Bibliografía:

1. John Hopkins University. Coronavirus Resource Center. South Africa Country Data. https://coronavirus.jhu.edu/region/south–africa
2. John Hopkins University. Coronavirus Resource Center. Panama Country Data. https://coronavirus.jhu.edu/region/panama

Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel (HNDJRE)
Situación Actual del COVID-19
Elaborado por: Dr. Raúl Esquivel Suman. Pediatra Infectólogo.
Jefe de Epidemiología Fecha: 31-enero-2022.

Al inicio de la semana 5 del 2022 reportamos la situación del COVID-19 en pacientes evaluados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel.

La curva epidémica reporta un aumento exponencial de casos desde la semana 1 del 2022. Con un pico máximo de incidencia en la semana 3 y con una tendencia a descenso en semana 4. Con un porcentaje de positividad de 29.1%. Este patrón correlaciona con la actual circulación de la Variante Omicron de SARS CoV 2 en el país.

Fuente: Servicio de Epidemiología, HNDJRE
En relación con la distribución por edad se observa en 2022, un ligero aumento de la proporción de casos menores de un mes y una ligera disminución en el grupo de 10-14 años al comparar los casos de 2022 con 2021. Pero es llamativo que en ambos períodos el grupo predominante es el de 1-4 años.

Fuente: Servicio de Epidemiología HNDRJE

En relación con el tipo de atención que requirieron los casos de COVID-19 confirmados, se ha observado una disminución en la proporción de pacientes que han requerido hospitalización (18.6%) si se compara con el año 2020 y 2021 con 42.4% y 47.1% respectivamente. Pero el número absoluto de ingresos con o por COVID-19 en un período de tiempo corto (4 semanas) ha sido de 90 casos lo cual ha superado de manera significativa la capacidad instalada de cunas y camas de aislamiento. Por ello se ha requerido aumentar la capacidad instalada de 8 a 32 espacios y se ha reactivado un área para manejo de pacientes críticos. En relación con estos últimos hemos tenido un total de 7 casos en 2022 (1.7% de requerimiento de cuidados críticos en confirmados por COVID-19). Esta proporción de casos críticos también está por debajo de los reportados en 2020 y 2021.

CASOS TAMIZADOS, CONFIRMADOS Y HOSPITALIZADOS POR COVID-19, HOSPITAL DEL NIÑO

Fuente: Servicio de Epidemiología HNDRJE

En relación con los Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado a COVID-19 (PIMS), no tenemos nuevos casos en 2022 y se mantienen un total de 50 casos confirmados con una letalidad de 2%.
Con respecto a los datos de defunciones relacionadas al COVID-19 (incluye con y por COVID-19) tenemos que se han presentado un total de 15 defunciones, 3 de ellas en 2022. De estos casos 1 corresponde a una muerte por COVID-19 y los otros 2 casos muertes con infección por SARS CoV 2 y otra enfermedad que contribuyó directamente con la defunción.

Casos de Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (PIMS). HNDRJE

Fuente: Servicio de Epidemiología. HNDRJE

Defunciones por COVID-19, HNDJRE

Fuente: Servicio de Epidemiología. HNDJRE

Situación del COVID-19

Actualmente estamos en la circulación de la tercera ola de casos de COVID-19 en el país. Al cierre de la semana 30 de 2021 se han detectado un total de 937 casos confirmados, 378 correspondientes al año 2021. Han requerido hospitalización 410 (43.8%) y de estos 174 corresponden al 2021. A continuación, se muestra el gráfico N°1 correspondiente a circulación por semana epidemiológica. En el gráfico se muestran los picos de incidencia en los casos confirmados en nuestra institución, los cuales tienen correlación con los picos de incidencia a nivel nacional (denominadas “olas”).

Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2021.

La distribución de casos identificados en el 2021 (N=378) según grupo etario se muestra en el gráfico a continuación. Se mantiene una tendencia de casos acumulados en los niños y adolescentes en edad escolar de 41.2%, en el grupo de 1-4 años de 34.1% y en menores de 1 año de 23.8%. Llama la atención que los menores de un mes corresponden solo el 2.4%. En este último grupo se ha realizado tamizaje de casos en bebés que nacen de madres sospechosas o confirmadas de COVID-19 (transmisión vertical) y también en bebés que provienen de la comunidad con síntomas sugestivos de la infección (transmisión horizontal).

Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2021.

            Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2021

En la Tabla N°1 se observan los neonatos confirmados y tamizados, observándose que en los 2 años de la Pandemia sólo se han identificado 21 casos en neonatos y de estos ninguno se pudo relacionar con transmisión vertical, todos los casos confirmados provenían de la comunidad y tenían contacto directo o indirecto con casos de COVID-19 en el domicilio.

En relación con el síndrome inflamatorio multisistémico, han requerido manejo en la institución un total de 44 casos de los cuales 18 corresponden al año 2021. Se ha presentado 1 defunción en este grupo correspondiente al año 2020 para una letalidad de 2.5%.

En relación con las defunciones se han registrado 11 casos todos acumulado en 2020 para una letalidad de 1.3%, al momento de realizado este boletín no teníamos documentada ninguna defunción atribuible al COVID en 2021.

Se realizó un análisis de los casos hospitalizados en aislamiento de Unidad de Cuidados Intensivos (A-UCI) versus los manejados en aislamiento Pediátrico (A-Ped) y se observó el siguiente comportamiento.

Tabla N°2: Variables de Comparación de pacientes pediátricos con COVID-19 confirmados que ameritaron A-UCI* vs.  A-Ped*, Hospital del Niño, 2020.

*A-UCI Aislamiento de Cuidados Intensivos; A-Ped Aislamiento pediátrico.

Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño, 2020.

En este análisis no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad promedio, sexo, presencia de alguna co-morbilidad, estancia hospitalaria entre los que requirieron manejo intensivo en comparación con los que requirieron manejo pediátrico. Por razones obvias se encontró diferencias importantes en la letalidad con 14.7% en áreas de A-UCI y 0.03% en áreas de A-Ped. También al momento de este análisis se evaluaron las causas de ingreso a A-UCI en estos 68 casos estudiados y se encontró lo que se muestra en la tabla N°3. Un 31% presentó diagnósticos de ingreso que involucraba patología respiratoria asociada al COVID-19, 31% ingresaron para manejo de un Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado a COVID-19 (PIMS), 26% ingresaron con un cuadro crítico no asociado a COVID-19 pero tuvieron un resultado positivo producto de pruebas realizadas por protocolo de ingreso a UCI, 6% ingresaron con COVID-19 sólo con síntomas gastrointestinales, 3% ingresaron con neutropenia febril y COVID-19 y 3% con Taquicardia supraventricular.

Además se analizó el comportamiento de indicadores de rendimiento de camas en el año 2020 y se comparó con años previos. Se observó un comportamiento muy interesante en relación con indicadores de tasa de ocupación de camas y promedio de estancia hospitalaria. La mayoría de los hospitales generales y centro de atención de adultos reportaron tasas de ocupación altas inclusive por arriba de 95% requiriéndose la creación de salas nuevas para la atención de casos de COVID-19. En nuestro hospital el COVID-19 no impactó significativamente con salas ocupadas como se ve en los datos de tasa de ocupación en el gráfico N°3, donde se observó una disminución de la tasa de ocupación entre 24 y 32% en comparación con años anteriores.

Hay 2 posibles explicaciones de este fenómeno:

1. El comportamiento diferente del COVID-19 en poblaciones pediátricas con menor severidad y menor transmisibilidad.

2. La falta de circulación de otros virus respiratorios que impactan significativamente en niños como, Virus Respiratorio Sincitial e Influenza, y que todos los años aumentan el número de ingresos a nuestra institución. Este último punto lo observaremos en la siguiente sección de este boletín.

Circulación de Virus Respiratorio Sincitial (VRS) y otros virus respiratorios

Durante el inicio del mes de febrero de 2021, detectamos el inicio de circulación del VRS con un aumento progresivo del número de casos detectados. Los casos se han confirmado por diferentes metodologías de laboratorio incluyendo detección de antígeno por inmunocromatografía, por inmunofluorescencia, además detección molecular por técnicas de amplificación de ARN.  El gráfico N°4 muestra que el pico máximo de casos se presentó en el mes de mayo con un descenso gradual de casos en los meses de junio y julio.

Al analizar el comportamiento de la infección respiratoria aguda grave (IRAG) (ver gráfico N°5), se observa que durante el 2020 se presentaron tasas bajas de IRAG/Ingreso hospitalario, en comparación con las tasas registradas en los meses de mayo, junio y julio de 2021. Este incremento de IRAG en mayo, junio y julio ocurrió también en los casos que ingresaba a la UCI pediátrica. Esto último correlaciona con el aumento de circulación de VRS en estos períodos. Las baja tasas de IRAG se correlacionan además con el descenso en las tasas de ocupación registradas durante el 2020.

Finalmente, durante el año 2021 logramos indentificar la presencia de otros virus respiratorios a través de las pruebas de amplificación de molecular realizadas a pacientes con cuadros respiratorios (Ver gráfico N°6). Se observó presencia de varios virus durante esta temporada de 2021 como Rhinovius Humano, Parainfluenza, Adenovirus, Coronavirus no SARS, entre otros. Sigue siendo importante la ausencia casi total de Influenza virus durante este año.

Referencia

1.       Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Sección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Boletín Estadístico (2016, 2017, 2018, 2019 y 2020). Sitio Web: https://hn.sld.pa/boletines-estadisticos/

2.       Molina, U. C. (2020). Hospitales públicos están saturados: 95% de ocupación. La Prensa, Panamá 23 julio 2020. www.prensa.com

Actualización de Vigilancia de COVID-19 y Reporte de Circulación de Virus Sincitial Respiratorio

Dr. Raúl Esquivel Suman, Pediatra Infectólogo, Jefe de Epidemiología.                        Fecha:10-mar-2021

Equipo de Epidemiología Hospital del Niño: Lcda. Damaris Morales, Lcda. Yesenia Urriola, Lcda. Daysi Moros, Lcda. Osiris Suira, Lcda. Esmeralda Cruz

Situación del COVID-19

En relación con el COVID-19, la segunda ola de circulación del virus en los niños atendidos en nuestra institución coincidió con el pico de incidencia a nivel nacional. Esta segunda ola inició a partir de la semana 46 del 2020, alcanzando el máximo durante la última semana del año 2020 (semana 53). A partir de allí se ha dado un descenso sostenido de los casos, observando un promedio de casos nuevos de 48 en las últimas 4 semanas del año 2020 en comparación con un promedio de 19 casos durante las semanas 6, 7, 8 y 9 del 2021. Esto correlaciona con un descenso del porcentaje de positividad que para 2020 fue 9.2%; para enero de 2021 10.4%; para febrero de 2021 fue 8.3% y para marzo de 2021 registra hasta la semana 9, 6.4%

A la fecha se han detectado un total de 783 casos confirmados 224 correspondientes al año 2021 y de estos 339 (43%) se han hospitalizado (103 durante el 2021).

La distribución de casos identificados en el 2021 según grupo etario se muestra en el gráfico a continuación. Se observa un reducido número de casos en el período neonatal, seguido de los menores de 1 año. El 42.6% se

acumulan en los niños y adolescentes en edad escolar.

En relación con el síndrome inflamatorio multisistémico han requerido manejo en la institución un total de 40 casos de los cuales 14 corresponden al año 2021. Se ha presentado 1 defunción en este grupo correspondiente al año 2020 para una letalidad de 2.5%.

En relación con las defunciones se han registrado un total de 11 casos (distribuidos así: 10 en 2020 y 1 en 2021) para una letalidad de 1.3%.

Circulación de Virus Respiratorio Sincitial (VRS)

Durante el inicio del mes de febrero de 2021 hemos detectado un aumento significativo de los casos confirmado de VRS, a la fecha se han documentado 74 casos confirmados. Estos casos identificados en su mayoría en lactantes hospitalizados con cuadros de infecciones respiratorias bajas (bronquiolitis y neumonía). Debido a la Pandemia de COVID-19 no se ha logrado enviar muestra de vigilancia centinela al Instituto Conmemorativo Gorgas. Debido a esto se ha realizado la vigilancia de las pruebas respiratorias realizadas en el hospital (panel de PCR respiratorio Film Array, FTC y Xpert, antígeno por inmuno cromatografía e inmunofluorescencia). Hemos identificado un número importante de casos de VRS entre semanas 5-9 de 2021.

La distribución por sexo una relación de 1.3: 1 a favor del sexo masculino. La distribución por edad se muestra a continuación, con un 57% en lactantes menores o iguales a 6 meses de edad.

Un 5.4% de los casos requirió cuidado crítico y el 46% de los que se manejaron en sala se ubicaron en salas de cuidados respiratorios (Medicina 6 y Corta Estancia). Se identificó un cluster de casos en Medicina 1, un cluster en medicina 4 y otro cluster en la unidad de quemados (estos dos últimos, todos niños mayores de 1 año con cuadros de vías respiratorias superiores). No se ha documentado a la fecha ninguna defunción.

La circulación de VRS durante este período de estación seca es inusual, suele iniciar su presentación entre los meses de julio-agosto y extenderse hasta octubre-noviembre. Suele estar precedida de circulación de Influenza. Durante todo el 2020, no se observó una circulación de VRS, ni tampoco se dio un aumento de los casos de bronquiolitis/neumonía. A diferencia de lo que está ocurriendo durante febrero de 2021, donde hemos visto un incremento de hospitalizaciones por bronquiolitis/Neumonía no Covid, con un aumento en la detección del virus en muestras de hisopado nasofaríngeo. Esta circulación fuera de temporada del VRS se ha reportado en otros países, por ejemplo, en Australia donde documentaron un incremento de casos durante los meses de noviembre 2020 lo cual describieron como un patrón inusual¹. Un reporte similar ocurrió en Sudáfrica donde en octubre de 2020 reportaron un incremento de casos de VRS con un pico de incidencia retrasado por 20 semanas². Por esto se deben extremar las medidas de control de infección respiratoria incluyendo: el manejo en cohortes de los casos con infección respiratoria no Covid, lavado de manos y promover lactancia materna y considerar el uso de Palivizumab en aquellos grupos blanco.

Referencia

1. COVID-19 Weekly Surveillance in NSW. Epidemiological Week 47, Ending 21 November 2020. Published 25 November 2020. health.nsw.gov.au/coronavirus
2. Increase in RSV cases 2020. Published online on October 13, 2020. National Institute for Communicable Diseases. nicd.ac.za

Reporte Epidemiológico de los Casos Pediátricos de COVID-19 captados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, semana 11 a 53 de 2020.

Elaborado por: Dr. Raúl Esquivel. Pediatra Infectólogo. Jefe de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel (HNDJRE).
Equipo de Epidemiología: Enfermeras Licdas. Daysi de Morós, Damaris Morales, Osiris Suira, Esmeralda Cruz y Yessenia Urriola.

Fecha de elaboración: 6-enero-2021.

La Pandemia de COVID-19 fue el evento más importante del año 2020 en la vigilancia epidemiológica en el mundo y dentro de nuestro hospital no fue la excepción. Representó un desafío desde el punto de vista de detección de casos, seguimiento y aplicación de medidas de control de infección tanto en áreas de hospitalización como de atención ambulatoria y procedimientos. El comportamiento del virus en la población pediátrica tuvo algunas características especiales pues la infección estuvo lejos de ser solo una enfermedad respiratoria, pues tuvo un espectro de presentación en niños distinto al descrito en adultos. Se documentó un número importante de casos asintomáticos y leves con un potencial rol en la trasmisión de la infección. Hubo un número significativo de casos confirmados hospitalizados cuya indicación de hospitalización fue una comorbilidad acompañante y no la propia infección por SARS CoV 2. Pocos casos se presentaron con un curso clínico desfavorable que los llevara a manejo intensivo. También documentamos casos del síndrome inflamatorio multisistémico con diversos niveles de severidad que ameritaron manejo inmunomodulador y antiinflamatorio intensivo. El siguiente documento tiene como objetivo mostrar información de los datos obtenidos de la vigilancia epidemiológica de los casos confirmados desde marzo a diciembre de 2020 y realizar una descripción de la población que ameritó hospitalización.

Descripción Estacional de los casos confirmados de COVID-19

En la distribución por tiempo según semana epidemiológica hemos detectado un repunte de casos muy similar a lo registrado en la comunidad. Hemos identificado un incremento de casos desde la semana 46. Para la semana 51, tuvimos máxima incidencia absoluta del año 2020 con 54 casos. Al fin de la semana 53 de 2020 se han confirmado un total 559 casos de COVID-19 en pacientes menores de 14 años.

Al 31 de diciembre de 2020, se han tamizado un total de 5957 pacientes, basados en las definiciones de caso utilizadas actualmente en el país (ver boletín N°1, 2020) y además de la realización de pruebas a pacientes según protocolos de ingreso a cirugías, ingreso a áreas críticas como quemados, cuidados intensivos, hemato-oncología. Estas pruebas por protocolo se realizan en pacientes asintomáticos (es decir sin evidencia clínica de infección por SARS CoV 2). Al cierre del mes de diciembre, se han confirmado un total de 549 casos con un porcentaje de positividad para el año 2020 de 9.2%.
Sin embargo, llama la atención que este porcentaje de positividad aumentó durante el mes de diciembre con un promedio de 13% de positividad (205 positivos de 1562 tamizados).

Hospitalizados por COVID-19

Del total de casos confirmados, 235 (42.0%) han requerido hospitalización hasta la semana 53 del 2020. La distribución por sexo, grupo etario y procedencia mostró lo siguiente:

1. Una relación entre masculino: femenino de 1.49 a 1.
2. Una distribución relativa según grupo etario de 8% en menores de 1 mes, entre 1 mes–11 meses 22% 1-4 años 28%, 5-9 años 22% y 10-14 años 20%.

3. La mayoría de los casos (85%) provenían de las provincias de Panamá y Panamá Oeste.

También se analizaron los diagnósticos de los casos desde la semana 11 hasta la semana 48 del 2020 (N=174) y se encontró lo siguiente:

1. Se encontró que el 25.9% de los casos hospitalizados ingresaron por un diagnóstico respiratorio (neumonía, bronquiolitis, bronquitis aguda, resfriado y asma en crisis).
2. Se han documentado también pacientes con diagnósticos no respiratorios (como gastroenteritis, fiebre sin foco, exantema febril, etc.) en un 21.3% de los ingresos.
3. Un 40.8% de los ingresos con COVID-19 no presentaron ninguna manifestación atribuible a esta infección y la prueba se obtuvo bajo la indicación de protocolo clínico o asintomáticos con historia de contacto cercano.
4. También hemos observado un incremento de los casos de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS) pues para antes de semana 35 teníamos 5 casos y entre semana 35 -48 teníamos 15 casos diagnosticados. Entre semana 49 y 53 se identificaron 6 casos más, para un total de 26 casos. La incidencia de PIMS por caso confirmado es de 4.65%.

Se calculó la estancia hospitalaria de 188 casos que tenían al momento del análisis información completa sobre la fecha de ingreso y egreso. No se incluyeron las defunciones en este análisis. Dentro de este análisis encontró los siguiente:

1. Estancia global para los 188 casos revisados: promedio de 6.05 días (mediana de 4 días) con una desviación estándar de 4.27 días.
2. En este grupo se analizaron 18 casos de PIMS que al momento del análisis tenían fecha de egreso y se registró una estancia promedio de 10 días (mediana de 8 días) con una desviación estándar de 4.67 días.

Defunciones por COVID-19

Al de la semana 53 se registraron 8 defunciones en casos confirmados de COVID-19 para una letalidad global 1.46%. La tabla a continuación muestra la descripción de las defunciones registradas. La letalidad en hospitalizados fue 3.40% y en los casos PIMS fue 3.84%.

*Las defunciones atribuibles se refieren eventos donde la muerte podría estar ligada directamente con la infección de SARS CoV 2. Las defunciones relacionadas se refieren a pacientes donde se documenta la infección por SARS CoV 2, pero esta no se puede considerar directamente como causa de muerte.

Reporte Epidemiológico de los Casos Pediátricos de COVID-19 captados en el Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, semana 11 a 35 de 2020.

Realizado por: Dr. Raúl Esquivel Suman, Pediatra Infectólogo, Jefe de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel (HDNDJRE)

Equipo de Epidemiología: Lcda. Daysi Moros, Lcda. Damaris Morales, Lcda. Yessenia Urriola, Lcda. Osiris Suira, Lcda. Esmeralda Cruz

Introducción

En diciembre del 2019, se reportan en Wuhan, China casos de pacientes con una nueva infección viral que posteriormente se identificaría como un nuevo tipo de coronavirus, denominado SARS CoV 2 y a la enfermedad se le denominó con el nombre de COVID-19. Luego de esto la enfermedad se ha diseminado por el mundo causando una pandemia que ha impactado la salud pública y la economía de todos los países afectados. Los primeros casos en Panamá se reportaron desde los meses de marzo 2020 y actualmente a la semana 35 del 2020 nos encontramos con transmisión activa comunitaria del virus. En todas las publicaciones que hacen descripciones estadísticas de la enfermedad se ha reportado un número menor de casos en la población pediátrica y menor severidad en los mismos, reportándose inclusive una evolución subclínica o asintomática¹. Además, se ha documentado la presentación de algunos pacientes presentado un cuadro post infeccioso denominado Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico cuyo comportamiento ha requerido apoyo en unidades de terapia intensiva. Igualmente, en materia de trasmisión tenemos múltiples publicaciones mostrando controversias del rol de esta población en la diseminación del virus².

Desde la identificación de los primeros casos en Panamá durante el mes de marzo de 2020 se implementó un sistema de vigilancia activa de casos, inicialmente apoyado por pruebas realizadas por el Instituto Conmemorativo Gorgas y posteriormente realizadas en el laboratorio clínico del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. Esta vigilancia ha permitido la identificación temprana de casos sospechoso para implementar una estrategia de atención en zonas de aislamiento con personal de salud utilizando equipos de protección personal.

Esta descripción epidemiológica tiene como objetivo documentar el comportamiento del COVID-19 en los casos detectados en una instalación de referencia pediátrica de 3er nivel en la Ciudad de Panamá.

Metodología

Se realizó una descripción epidemiológica a partir de la información generada de los reportes de notificación obligatoria recibidos en el servicio de epidemiología local del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel en Panamá, República de Panamá. Se recolectaron las hojas de reporte de los casos confirmados por RT-PCR por SARS CoV 2, antígeno por SARS CoV 2 y/o anticuerpo IgG por SARS CoV 2 y se tabuló la información en una base de datos de Excel. Las pruebas se aplicaron siguiendo las definiciones de caso sugeridas por el Ministerio de Salud:

DEFINICIONES DE CASO

Criterio de caso sospechoso sintomático de COVID-19:

Fiebre o historia de fiebre Y/O tos con uno de los siguientes síntomas:

1. Rinorrea
2. Congestión nasal
3. Dolor de garganta
4. Mialgias
5. Malestar general
6. Hiporexia
7. Ageusia o hipogeusia
8. Diarrea
9. Disnea

Y/O que presente alguna de las siguientes condiciones:

Haber tenido contacto cercano sin protección con una persona confirmada o sospechosa de COVID-19 o residir en una zona de alta incidencia de casos confirmados de COVID-19.

Caso confirmado sintomático:

Caso sospechoso sintomático + una prueba de RT-PCR o antígeno por SARS CoV 2 positiva.

Caso confirmado asintomático

Paciente sin manifestaciones clínicas con una prueba de RT-PCR, antígeno o serología por SARS CoV 2 positiva.

Definición de caso de Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico asociado a COVID-19:

1. Niño de 0-19 años con fiebre de 3 o más días:

Y dos de los siguientes criterios:

1. Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea (boca, mano o pies);
2. Hipotensión o signos de shock;
3. Datos compatibles con disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos signos ecocardiográficos o valores elevados de troponina/BNP o NT-pro BNP);
4. Pruebas de coagulopatía (prolongación de tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina activada o dímero D elevado);
5. Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal);

Y Valores elevados de marcadores de inflamación (Velocidad de eritrosedimentación, Proteína C reactiva o Procalcitonina)

Y Ninguna otra causa microbiana evidente de inflamación, incluida la septicemia bacteriana y los síndromes de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Y Pruebas de COVID-19 (RT-PCR, pruebas antigénicas o serología positiva) o posible contacto con un enfermo de COVID-19.

Definición de contacto:

Una persona que experimentó cualquiera de las siguientes exposiciones durante 2 días antes y los 14 días posteriores al inicio de los síntomas de un caso confirmado:

1. Contacto cara a cara con un caso confirmado a menos de 1 metro y durante más de 15 minutos.
2. Contacto físico directo con un caso confirmado.
3. Cuidado directo de un paciente confirmado sin usar ninguna protección personal.

Las pruebas utilizadas en la vigilancia fueron:

1. RT-PCR por SARS CoV 2: Es una prueba molecular que detecta ARN viral en muestras de hisopado nasofaríngeo, muestras de aspirado bronquial o lavado broncoalveolar. Se consideró diagnóstica de infección activa. La muestra ideal detecta el virus con mayor eficiencia dentro del período de 2 días antes del inicio de síntomas hasta 7-10 días después del inicio de síntomas. Capacidad de detección hasta 10 copias/ml. Tiempo para obtención de resultado 5 horas. En nuestro hospital se utilizó el protocolo de La Charitè que utilizó como blanco de detección los genes E, N y RdRP. También durante un período de desabastecimiento se utilizó un protocolo de CDC China cuyo gen blanco era el ORF1.
2. Prueba rápida de antígeno por SARS CoV 2: Es una prueba que detecta el antígeno de superficie por técnicas inmunocromatográficas en muestras de hisopado nasofaríngeo, muestras de aspirado bronquial o lavado broncoalveolar. La muestra ideal detecta el virus con mayor eficiencia dentro del período de 2 días antes del inicio de síntomas hasta 7 después del inicio de síntomas. Es diagnóstica de infección activa. Tiempo de obtención de resultados 45 minutos. La prueba positiva es diagnóstica (especificidad cercana 100%) pero puede tener resultados falsos negativos (sensibilidad 87%), por lo que una prueba negativa requiere ser confirmada por un RT-PCR.
3. Prueba de anticuerpos IgG por SARS CoV 2: Detecta la respuesta inmune del contra la proteína de la nucleocápside viral por técnica de inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartículas. Se realizó en suero. Las pruebas suelen detectar títulos de anticuerpos de 10 a 14 después del inicio de síntomas. Tiempo de obtención de resultados 3 horas aproximadamente.

Los datos corresponden a la información recopilada de la semana epidemiológica de 11 a semana 35 de 2020. Se recolectó información demográfica general y clínica con el objetivo de realizar una descripción de la población en 3 aspectos: persona, tiempo y lugar. Se respetó la confidencialidad de la información pues para efectos de esta descripción no se utilizó ni divulgó datos que violaran la confidencialidad de la información al no utilizar nombres ni datos que identifique a los sujetos. No se realizó ninguna intervención solo se recolectó datos de los reportes epidemiológicos.

Las variables estudiadas fueron:

Variables de Persona: Edad, sexo, manifestaciones clínicas, historia de contacto y tipo de contacto, factores de riesgo para ingreso al hospital, necesidad de hospitalización, tiempo de hospitalización, requerimiento de cuidados intensivos, oxígeno, soporte ventilatorio.

Variables de lugar: Procedencia de los casos según provincias y corregimientos.

Variables de tiempo: incidencia absoluta de casos por semana epidemiológica, % de positividad de pruebas realizadas por semana epidemiológica.

Se realizó la descripción de la población utilizando medidas de resumen utilizando y frecuencias relativas dependiendo del tipo de variable a describir.

Resultados

De la semana 11 a 35 del 2020 se documentaron un total de 177 casos confirmados de COVID-19 de un total de 1,503 pacientes tamizados, dando un porcentaje de positividad global de 11.8%. La distribución de casos por sexo mostró una relación de masculino a femenino de 1.26:1. Según edad los casos no siguen una distribución normal mostrando una mediana global de 26 meses (rango intercuartil de 80 meses). A continuación, se muestra la distribución de casos confirmados por sexo y edad.

Tabla N°1: Distribución por sexo y grupo de edad de los casos confirmados de COVID-19 (Semana 11 a 35 del 2020), Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel. n=177. Fuente: Reportes epidemiológicos, por vigilancia COVID-19.

Los pacientes bajo vigilancia presentaron un espectro clínico variable, requiriendo manejo ambulatorio un 54.2% (96/177). Sólo 15 casos fueron asintomáticos, de estos a 9 se les realizó prueba por historia de contacto, 2 por protocolo de manejo quirúrgico, 2 por sospecha de clínica atípica de COVID-19, y 2 por causa no documentada.

Los diagnósticos de manejo de los casos confirmados se observan en la tabla a continuación. Se puede observar que el 63.2% de estos diagnósticos involucra una patología respiratoria. También se observa que la fiebre sin foco se manifestó en un 7% de los casos y los episodios de gastroenteritis sin manifestaciones respiratorias en un 6% de los casos. Hasta la semana 35 tuvimos confirmados 5 casos de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico.

Tabla N°2: Diagnósticos registrados en casos confirmados de COVID-19, semana 11-35 2020. HDNDJRE. N=177

Fuente: Reportes Epidemiológicos, HDNDJRE

De igual manera el espectro de síntomas clínicos mostró también gran diversidad, predominado la fiebre y los síntomas respiratorios, pero se observó también múltiples síntomas inespecíficos.

Tabla N°3: Manifestaciones clínicas documentadas en los casos de COVID-19, semana 11-35, 2020. HDNDJRE. N=177

Fuente: Reportes Epidemiológicos. HDNDJRE

Se documentó que 16.3% de los casos tenía algún tipo de co-morbilidad asociada, predominando las cardiopatías congénitas y enfermedades oncológicas. En relación con la historia de contactos se documentó que 107 casos (60.5%) tenían una historia sugestiva de contacto con COVID-19, de los cuales en 97 casos se logró identificar un familiar positivo.

Un total de 70 pacientes ameritaron hospitalización. La estancia promedio de estos pacientes fue de 7 ± 5.6 días. De estos casos 37% (26/70) ameritaron terapia con oxígeno. Se identificó 15 casos (8.5%) que requirieron apoyo en cuidados intensivos, de estos 10 ameritaron soporte ventilatorio. Durante el período de este reporte se documentaron 4 defunciones con una letalidad global de 2.26%.

Tabla N°4: Descripción de las defunciones atribuibles a COVID-19. Semana 11 a 35 2020. HDNDJRE

Fuente: Reportes epidemiológicos.

En relación con la procedencia la mayoría de los casos provenían de regiones cercanas a esta instalación de salud, predominando los casos de la provincia de Panamá (63.8%). En la provincia de Panamá la mayoría de los casos detectados (46%) procedían de los corregimientos de Calidonia, Curundú, Pacora, Pedregal y Tocumen. A continuación, se observa un gráfico con la distribución de casos por región de salud.

Fuente: Reportes Epidemiológicos, HDNDJRE.

Los casos tuvieron una tendencia al alza desde la semana 11 que inició la epidemia hasta un pico de incidencia absoluta en la semana 28, luego de los cual se ha visto una reducción en los casos confirmados. Durante este período se tamizaron en busca de infección por SARS CoV 2 1503 pacientes con un porcentaje de positividad de 11.7%.

Fuente: Reporte Epidemiológico, HDNDJRE.

Al momento de este corte de casos confirmados, el patrón de presentación de la enfermedad ha tenido características similares a lo registrado en otros países en relación con los casos pediátricos. Donde la severidad de la enfermedad parece ser menor en niños.^2,3,5 Con una presentación clínica variada con pacientes que inclusive han cursado sin manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Tampoco se ha identificado mayor predilección por sexo y por grupos etarios específicos.

Contrastando lo reportado en la literatura encontramos una revisión sistemática de 7780 casos pediátricos publicada por Hoang A, Moreira A y colaboradores donde se reportó una edad media de 8.9 años, identificando contacto familiar en 75.6%, 3.3% de necesidad de cuidados intensivos y una estancia promedio en pacientes hospitalizados de 11.6 días. Reportaron además una muy baja letalidad, 0.09%.³ En otra publicación donde se describe casos en Italia en el Hospital Pediátrico Bambino Gesu identificaron 33 pacientes entre enero a abril de 2020 encontrado una media de edad de 6.7 años con una historia de contacto familiar en 66.7% y 27% con co-morbilidades asociadas.⁴ Otro estudio retrospectivo conducido por Guo CX y colaboradores reportó información similar en 7097 casos con una media de edad de 7 años, con información de contacto familiar en 66% de los niños y sin defunciones.⁵ En estas 3 publicaciones llama la atención que la fiebre y las manifestaciones respiratorias no estaban presentes en un número significativos de pacientes y de igual manera reportaron niños con manifestaciones exclusivamente gastrointestinales, muy similar a lo encontrado en esta descripción. De este reporte salen algunas preguntas: ¿Existe diferencias entre los casos hospitalizados versus ambulatorios? ¿Correlaciona el descenso de casos con descenso en la población o se detectan menos casos pues hay mayor accesibilidad a pruebas en centros de atención primaria? ¿Cuál es el número real de pacientes asintomáticos en la población pediátrica y cuál será su rol en la cadena de transmisión?

Referencias

1. Shekerdemian LS et.al JAMA Pediatr. 2020; 174(9):868-873. Doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1948
2. Lee, B and Raska Jr WV. Pediatrics.2020;146(2): e2020004879.
3. Hoang A, Moreira A et.al. E Clinical Medicine 24(2020). https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100433
4. Raponi M, Ciosi degli Atti ML, et.al. Pediatric Infectious Disease Journal. 2020;39(9) e221-e225.
5. Guo et.al BMC Medicine (2020) 18:250. https://doi.org/10.1186/s12916-02001719-2

Vigilancia centinela de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG)

El Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel es una de las instalaciones que realiza vigilancia de tipo centinela relacionada con las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG).  Los responsables de estas actividades corresponden al equipo del servicio de Epidemiología en conjunto con otros colaboradores como el laboratorio clínico local y el de referencia nacional del Instituto Conmemorativo Gorgas.  Los objetivos básicos de esta vigilancia son:

·       Determinar la frecuencia de IRAG según semana epidemiológica complementando la información con otros datos como el número total de hospitalizaciones, segregación de los IRAG según sexo, edad y gravedad.

·       Investigar de forma individual cada paciente categorizado como IRAG.

·       Describir la circulación anual de virus respiratorios entre los pacientes IRAG.

·       Determinar la mortalidad asociada a IRAG anualmente.

·       Caracterizar la distribución de las neumonías, bronconeumonías y bronquiolitis anualmente.

·       Identificación de brotes de influenza y otros virus respiratorios de importancia epidemiológica.

El siguiente documento consolida información relevante basada en el comportamiento de las IRAG durante el año 2018 siguiendo los objetivos básicos para la cual fue diseñada esta vigilancia.

Durante el año 2018, se realizó investigación de 3209 casos de pacientes con diagnósticos respiratorios hospitalizados, de los cuales 1709 (53,2%) cumplieron criterios de IRAG definidos por el sistema de vigilancia.[1] La siguiente gráfica muestra la relación entre todos los casos respiratorios investigados, los diagnósticos IRAG y el porcentaje de positividad de IRAG según semana epidemiológica.

La temporada de IRAG del año 2018 se caracterizó por ser muy similar si se compara con el año previo en frecuencia global, ya que la diferencia de casos IRAG entre el 2017 y 2018 fue de 29 casos más en el 2017. Las primeras 17 semanas epidemiológicas del año 2018 se presentaron menor frecuencia de casos IRAG en todas las semanas en comparación con el 2017. Sin embargo, se observa la misma tendencia de aumento súbito de los casos IRAG a partir de la semana epidemiológica 33 y estos casos se mantienen de forma sostenida hasta la semana 37.  En las últimas 15 semanas del año 2018 la frecuencia de IRAG fue notablemente menor en casi todas las semanas epidemiológicas en comparación con el año previo. A diferencia del 2017, en el 2018 la duración de  los picos de IRAG fueron menos prolongados en el tiempo. Ver gráfica Nº2.

En cuanto a la distribución de IRAG según grupos de edad, la gráfica N° 3 constata que el 79% de estos pacientes son menores de dos años.  Esto podría explicarse en que la mayoría de los cuadros respiratorios que requieren hospitalización en esta institución corresponden a bronquiolitis y la edad de presentación clásica de esta entidad es en menores de dos años.  Otros factores que se recolectaron para la caracterización de los casos IRAG fueron el sexo y antecedentes patológicos.  La relación entre ambos sexos se mantuvo en 1:1, mientras que se identificaron antecedentes de prematuridad, cardiopatías congénitas y enfermedades pulmonares crónicas como los principales antecedentes de estos pacientes.

En cuanto a la identificación de los agentes etiológicos virales de los cuadros respiratorios hospitalizados, durante el 2018 se solicitaron 737 pruebas de virus respiratorios que fueron procesadas por técnicas de biología molecular tanto en el laboratorio clínico de este hospital como en el laboratorio nacional de referencia del Instituto Conmemorativo Gorgas.  El porcentaje de positividad promedio de las pruebas fue del 72% (531 de 737) con un valor mínimo del 23% y un máximo del 100% en determinadas semanas epidemiológicas.  En un 6,5% de las pruebas realizadas (48 de 737) se aisló más de un agente viral.  La coinfección más común en el grupo fue virus sincitial respiratorio (VSR) con rinovirus.
La siguiente gráfica 4 presenta la distribución de los principales virus respiratorios aislados según semana epidemiológica junto con el porcentaje de positividad.  Como se observa en la gráfica 4, en las primeras 23 semanas del año había mínima circulación del virus sincitial respiratorio y predominó en algunas semanas puntuales circulación del rinovirus y de la parainfluenza 3.  Posterior a la semana 26, los aislamientos por VSR aumentaron de forma importante hasta la semana epidemiológica 37 que coincide con el descenso del único pico de IRAG del 2018. En las últimas semanas del año 2018 no hubo un predominio de ningún virus en particular. En cuanto a la influenza la circulación fue muy baja, únicamente con 7 casos de la influenza A estacional, 10 de la influenza AH1N1 pandémica y sin casos reportados de influenza B.

Debido a que el virus respiratorio sincitial fue nuevamente el agente viral más aislado entre todas las pruebas analizadas, se realizó una comparación de su comportamiento estacional del año 2018 con el periodo anterior.  En la gráfica N°5 se observa que la circulación del VSR durante las primeras 25 semanas epidemiológicas es de muy baja frecuencia a nula, sine mbargo a partir de la semana 26 coincide el incremento de los casos de VSR. Si se comparan ambos años, se observa una relación en el tiempo, pero la frecuencia en el año 2018 fue hasta 3 veces mayor que en 2017 sobre todo en el periodo comprendido entre las semanas epidemiológicas 28 a la 38. En las últimas semanas del año 2018 la identificación del VSR fue inferior al periodo.

Otro aspecto importante de la vigilancia fue la descripción de los diagnósticos respiratorios entre los casos IRAG.  La siguiente gráfica 6 muestra la distribución de los diagnósticos entre los casos IRAG.  Como se observa el 19% corresponden a bronquiolitis, el 72% a neumonías y un 9% a otros diagnósticos respiratorios (incluye laringotraqueítis, bronquitis, exacerbaciones de asma).  La gran diferencia porcentual entre neumonías y bronquiolitis se puede explicar en que uno de los criterios IRAG básicos es la historia de fiebre, sin embargo, la mayoría de las bronquiolitis no cursan con fiebre como manifestación clínica.

Durante el año 2018 se realizó vigilancia de las neumonías/bronconeumonías ingresadas en el hospital independientemente de si cumplen o no criterios IRAG.  En ese orden de ideas, la gráfica N° 7 muestra la distribución de las mismas según semana epidemiológica.  Se observa que entre la semana 33 y 42 se presentaron la mayor concentración de casos de esta entidad en el hospital.

En cuanto a la severidad de los casos IRAG durante el año 2018, se identificó que el 11% de los casos IRAG (188 de 1709) requirieron hospitalización en unidades de terapia intensiva.  Los meses con mayor ingreso de IRAG a estas unidades fueron julio a septiembre.   La gráfica N°8 muestra la distribución porcentual de casos IRAG en salas convencionales y unidades de terapia intensiva.

En el año 2018 se reportaron  12 defunciones por infecciones respiratorias agudas graves.  La tasa de letalidad por infecciones respiratorias agudas graves fue de 0,7% (12 de 1709). La tasa de letalidad por IRAG en 2017 fue el doble (1,4%)   La siguiente tabla 1 muestra las defunciones por mes de ocurrencia.                             

Conclusiones

·       Un poco más de la mitad de los casos (53,2%) de pacientes hospitalizados por causas respiratorias corresponden a infecciones respiratorias agudas graves o IRAG.

·       El periodo de tiempo de mayor frecuencia de IRAG corresponde a las semanas epidemiológicas 33 a la 37 que incluye los meses de agosto y septiembre.

·       El 79% de los casos de IRAG ocurren en niños menores de dos años y no existen diferencias significativas en cuanto al sexo de estos pacientes manteniéndose una relación 1:1

·       El virus de mayor circulación identificado por la vigilancia epidemiológica en el hospital fue el VRS (virus respiratorio sincitial)

·       El VRS tiene mayor incidencia durante los meses de julio a septiembre coincidiendo con la temporada de mayor intensidad de lluvias en el país. En 2018 los casos de VRS triplicaron a los de 2017 durante dichos meses.

·       Rinovirus y parainfluenza 3 fueron los virus mayormente identificados durante los meses de enero a junio.

·       El sistema de vigilancia del hospital identificó solamente 17 casos de influenza entre los tipos estacional y pandémico.

·       La coinfección por virus respiratorios más común fue VRS con rinovirus

·       El 72% de los casos de IRAG corresponden a neumonías según diagnóstico de ingreso

·       La mayor incidencia de neumonías ocurrió entre las semanas epidemiológicas 33 a la 43 que incluyen los meses de agosto a octubre.

·       11% de los casos de IRAG requirieron de hospitalizaciones en unidades de terapia intensiva

·       La tasa de letalidad por IRAG en 2018 fue de 0,7%. Esta tasa de letalidad fue la mitad de la reportada en 2017.

[1] Criterios IRAG:  historia de fiebre y tos en los 10 días previos y necesidad de hospitalización

Vigilancia centinela de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG)

El Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel es una de las instalaciones que realiza vigilancia de tipo centinela relacionada con las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG).  Los responsables de estas actividades corresponden al equipo del servicio de Epidemiología en conjunto con otros colaboradores como el laboratorio clínico local y el de referencia nacional del Instituto Conmemorativo Gorgas.  Los objetivos básicos de esta vigilancia son:

• Determinar la frecuencia de IRAG según semana epidemiológica complementando la información con otros datos como el número total de hospitalizaciones, segregación de los IRAG según sexo, edad y gravedad.
• Investigar de forma individual cada paciente categorizado como IRAG.
• Describir la circulación anual de virus respiratorios entre los pacientes IRAG.
• Determinar la mortalidad asociada a IRAG anualmente.
• Caracterizar la distribución de las neumonías, bronconeumonías y bronquiolitis anualmente.
• Identificación de brotes de influenza y otros virus respiratorios de importancia epidemiológica.

El siguiente documento consolida información relevante basada en el comportamiento de las IRAG durante el año 2017 siguiendo los objetivos básicos por la cual fue diseñada esta vigilancia.

Durante el año 2017, se realizó investigación de 3184 casos de pacientes respiratorios hospitalizados de los cuales 1738 (54,6%) cumplieron criterios de IRAG definidos por el sistema de vigilancia.[1] La siguiente gráfica muestra la relación entre todos los casos respiratorios investigados, los diagnósticos IRAG y el porcentaje de positividad de IRAG según semana epidemiológica.

 Gráfica N°1

Casos respiratorios hospitalizados vs IRAG y % de positividad
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

La temporada de IRAG del año 2017 se caracterizó por ser menos intensa si se compara con el año previo tanto en frecuencia de casos como en duración. El periodo de mayor concentración de casos IRAG se presentó entre las semanas epidemiológicas 31 a la 47 y el resto de año se mantuvo de forma estable.  Por lo que la temporada IRAG, inició tardíamente en comparación con el 2016 y se sostuvo de forma tardía en el curso del año.  Esto pudo deberse al patrón estacional característico de los cuadros respiratorios y su relación con la época lluviosa que en 2017 inició tardíamente y se extendió hasta el final del año. Ver gráfica N°2

 Gráfica N°2

Comparación IRAG 2017 y 2016 según semana epidemiológica
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la distribución de IRAG según edad, la gráfica N° 3 constata que el 82% de estos pacientes son menores de dos años.  Esto podría explicarse en que la mayoría de los cuadros respiratorios que requieren hospitalización en esta institución corresponden a bronquiolitis y la edad de presentación clásica de esta entidad es en menores de dos años.  Otros factores que se recolectaron para la caracterización de los casos IRAG fueron el sexo y antecedentes patológicos.  La relación entre ambos sexos se mantuvo en 1:1, mientras que se identificaron antecedentes de prematuridad, cardiopatías congénitas y enfermedades pulmonares crónicas como los principales antecedentes de estos pacientes.

Gráfica N°3
IRAG según grupo de edad

Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la identificación de los agentes etiológicos virales de los cuadros respiratorios hospitalizados, durante el 2017 se solicitaron 632 pruebas de virus respiratorios que fueron procesadas por técnicas de biología molecular tanto en el laboratorio clínico de este hospital como en el laboratorio nacional de referencia del Instituto Conmemorativo Gorgas.  El porcentaje de positividad promedio de las pruebas fue del 75% (472 de 632) con un valor mínimo del 40% y un máximo del 100% en determinadas semanas epidemiológicas.  En un 7,4% de las pruebas realizadas (47 de 632) se aisló más de un agente viral.  La coinfección más común en el grupo fue virus sincitial respiratorio (VSR) con rinovirus y parainfluenza 3.

La siguiente gráfica presenta la distribución de los principales virus respiratorios aislados según semana epidemiológica junto con el porcentaje de positividad.  Como se observa en la gráfica, en las primeras 25 semanas del año había mínima circulación del virus sincitial respiratorio y predominó en algunas semanas puntuales circulación del rinovirus y de la parainfluenza 3.  Posterior a la semana 25, los aislamientos por VSR se triplicaron en algunas semanas y se mantuvo de forma muy fluctuante hasta el final del año 2017.  Otros virus que marcaron predominio durante la última parte del año fueron el metaneumovirus y parainfluenza 3.  En cuanto a la influenza la circulación fue muy baja, únicamente con 22 casos aislados a lo largo del año y sin predominio temporal.

Gráfico N°4
Circulación de virus respiratorios
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Debido a que el virus respiratorio sincitial fue nuevamente el agente viral más aislado entre todas las pruebas analizadas, se realizó una comparación de su comportamiento estacional del año 2017 con el periodo anterior.  En la gráfica N°X se observa que en ambos años el inicio de la circulación del virus coincidió, sin embargo, en el año 2016 la intensidad fue superior a este año. En 2017 se identificaron casos de este virus hasta las últimas semanas del año, situación que fue diferente si lo comparamos con el año anterior.

Gráfico N°5

Comparativo de circulación del VSR años 2016-2017
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Otro aspecto importante de la vigilancia fue la descripción de los diagnósticos respiratorios entre los casos IRAG.  La siguiente gráfica muestra la distribución de los diagnósticos entre los casos IRAG.  Como se observa el 18,7% corresponden a bronquiolitis, el 60% a neumonías y un 4% a otros diagnósticos respiratorios (incluye laringotraqueítis, bronquitis, exacerbaciones de asma).  La gran diferencia porcentual entre neumonías y bronquiolitis se puede explicar en que uno de los criterios IRAG básicos es la historia de fiebre, sin embargo, la mayoría de las bronquiolitis no cursan con fiebre como manifestación clínica.

Gráfico N°6

IRAG según diagnóstico de ingreso
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Durante el año 2017 se realizó vigilancia de las neumonías/bronconeumonías ingresadas en el hospital independientemente de si cumplen o no criterios IRAG.  En ese orden de ideas, la gráfica N° 7 muestra la distribución de las mismas según semana epidemiológica.  Se observa que entre la semana 36 y 43 se presentaron la mayor concentración de casos de esta entidad en el hospital.

Gráfica N°7

Neumonías según diagnóstico de admisión
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la severidad de los casos IRAG durante el año 2017, se identificó que el 12,4% de los casos IRAG (217 de 1738) requirieron hospitalización en unidades de terapia intensiva.  Los meses con mayor ingreso de IRAG a estas unidades fueron septiembre y octubre que corresponden a las semanas epidemiológicas entre la 36 a la 43.   La gráfica N°X muestra la distribución porcentual de casos IRAG en salas convencionales y unidades de terapia intensiva.

Gráfica N°8

Casos de IRAG según unidad de ingreso
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente.  Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En el año 2017 se reportaron 25 defunciones por infecciones respiratorias agudas graves.  La tasa de letalidad por infecciones respiratorias agudas graves fue de 1.4% (25 de 1738).   La siguiente tabla muestra las defunciones por mes de ocurrencia.

Tabla N° 1

Defunciones por IRAG según mes de ocurrencia
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Fuente. Servicio de Epidemiología, Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel

[1] Criterios IRAG:  historia de fiebre y tos en los 10 días previos y necesidad de hospitalización

Vigilancia de dengue, Chikungunya y Zika

Dengue

En el 2017 se investigaron un total de 366 casos sospechosos de dengue. A estos casos se les realizó  investigación de los datos clínicos y se tomaron muestras de sangre para la detección de antígeno NS1 y/o detección molecular o serológica por ELISA IgM/IgG dependiendo del tiempo de inicio de síntomas. De estas pruebas el 45,3% (166 de 366) resultaron positivas. El gráfico N°1 muestra la frecuencia de casos confirmados de dengue por semana epidemiológica en el año 2017 y su comparativo con el año 2016.

                Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Tal como se observa en la gráfica, la frecuencia de casos de dengue durante el 2017 fue superior si se compara al 2016. Los casos fueron triplicados principalmente en los periodos de tiempo comprendidos entre las semanas epidemiológicas 25 a la 33 y un segundo aumento de casos entre las semanas 45 y 49.

Tabla N°1

Casos confirmados de dengue según definición clínica, sexo y grupo de edad,
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2017

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

La tabla Nº 1 establece la distribución de los casos de dengue confirmados según la clasificación clínica, sexo y edad.  Se observa que el 73% de los casos (121 de 166) corresponden a casos de dengue sin signos de alarma que se manejaron ambulatoriamente.

El resto corresponde a casos con signos de alarma que fueron hospitalizados en unidades de observación o salas.  No se registraron en este año casos de dengue grave.  Con relación a la edad, poco más de la mitad de los casos se presentaron en el grupo de edad de 10 a 14 años.  En los casos de dengue sin signos de alarma hubo predominio de individuos de sexo femenino, mientras que en los casos de dengue con signos de alarma los varones tuvieron un ligero predominio.

         Fuente: Servicio de Epidemiología del  Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la región de procedencia de los casos de dengue confirmados, se observa que casi la mitad de ellos procedían de la Región Metropolitana, las otras dos regiones con mayor número de casos fueron San Miguelito y Panamá Oeste.

Chikungunya

En el año 2017 solo se presentó un caso confirmado de chikungunya en la semana epidemiológica 52.  Este caso correspondía a un personal del hospital con residencia en la región de salud de San Miguelito.  No se identificaron casos de chikungunya en población infantil atendida en este hospital.

Zika

Con relación a la circulación del virus Zika en el año 2017, se identificaron 68 pacientes con sospecha de infección por el virus Zika de los cuales el 15% (10 de 66) fueron positivos.  De este grupo de casos positivos, 4 correspondieron a forma adquirida y los otros 6 a la forma congénita.  Ver tabla Nº2.

Tabla N°2: Distribución de los casos estudiados por probable infección por virus Zika,
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, 2017

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En los casos confirmados por Zika adquirido, 3 correspondieron al sexo femenino y solo uno en edad pediátrica (7 meses). Los otros dos casos corresponden a personal del hospital.  El caso confirmado de síndrome de Guillain-Barré asociado a Zika fue un paciente de 4 años de sexo masculino de la región de salud de Veraguas y de aparición en la semana epidemiológica 14.  Ver tabla Nº3

Tabla N°3: Descripción de los casos confirmados de Zika adquirido y síndrome de Guillain-Barré, año 2017

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

+ Este caso corresponde al síndrome de Guillain-Barré asociado a Zika

En la tabla Nº4 que se presenta a continuación se describen los factores clínicos y/o epidemiológicos que se identificaron para considerar la sospecha de síndrome fetal asociado a Zika según los formularios de notificación que se revisaron entre los casos estudiados.  Algunos pacientes presentaban más de un factor por lo que no se totalizan las frecuencias en la tabla.  De los casos confirmados, 3 presentaron microcefalia según la edad gestacional y el resto presentó antecedente de madre con diagnóstico de Zika durante el embarazo y diagnósticos postnatales de defectos en el sistema nervioso central.

Tabla N°4: Casos estudiados por Síndrome Fetal asociado a Zika,
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

*Los casos sin microcefalia fuero estudiados por las razones descritas en la tabla.
** SNC=Sistema Nervioso Central

Fuente: Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Otra información complementaria de los casos confirmados de Zika congénita es la región de procedencia.  De los 6 casos, 3 proceden de la región de salud de Panamá Oeste, 1 de Darién, 1 de Panamá Oeste y 1 de San Miguelito.

En este periodo no se registraron defunciones asociadas a Zika en ninguna de sus formas clínicas.

Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) y virus asociados

El presente boletín muestra el comportamiento epidemiológico de las IRAG y los virus asociados a estas infecciones hasta la semana epidemiológica 33.  Este reporte permite darle continuidad al primer boletín epidemiológico del año 2017 en donde se presentaba la situación de estos eventos de Salud Pública durante el primer trimestre del año en curso (semana epidemiológica 12).

El comportamiento de las IRAG durante las primeras semanas epidemiológicas del año 2017 tuvo un patrón similar al del año anterior e incluso con un número de casos por debajo de lo esperado.  A partir de la semana epidemiológica 16, se observa una dinámica inusual para la época, ya que desde ese momento se iniciaba un aumento significativo de las IRAG el año pasado, sin embargo hasta la semana 33 las frecuencias de IRAG se mantienen muy por debajo de lo esperado al compararlo con el año anterior.  (Ver gráfica 1)

Como se observa en la gráfica 1, las IRAG son hasta 3 veces menos si se hace una comparación temporal similar.

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG.  Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Un aspecto a resaltar en la dinámica de los casos respiratorios es que en las últimas 3 semanas epidemiológicas (31 a 33) se ha duplicado la frecuencia de casos respiratorios hospitalizados que no cumplen la definición de caso IRAG.  Este grupo de casos corresponden a niños menores de dos años con historia de tos seca, dificultad respiratoria y rinorrea, pero sin presentación de fiebre durante su cuadro agudo. (Ver gráfica 2)

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG. Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

En cuanto a la caracterización de los casos de IRAG por edad, el 76% de corresponden a menores de dos años con un predominio de IRAG entre los 6 meses a dos años. (Ver gráfica 3)

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG. Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Finalmente, se realizó vigilancia de la circulación de virus respiratorios identificados a través de pruebas moleculares e inmunológicas.  Durante el primer trimestre del año 2017, los agentes más aislados fueron parainfluenza 3 y rinovirus.  Las siguientes semanas no hubo predominio de ningún virus en especial, sin embargo a partir de la semana 26 se presenta un aumento significativo de virus sincitial respiratorio (VSR).  Este agente está relacionado con la mayoría de los casos respiratorios hospitalizados sean IRAG o no. (Ver gráfica 4)

La gráfica 5 muestra una comparación con el año pasado en la frecuencia de casos de infecciones respiratorias asociadas al virus sincitial respiratorio hasta la semana epidemiológica 33. Se observa un incremento de los casos de VSR que coincide entre la semana 26 para ambos años.  Sin embargo, la frecuencia de este virus sigue siendo este año muy inferior a la observada en 2016 para este mismo periodo.

Fuente. Base de datos, vigilancia de las IRAG. Servicio de Epidemiología Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel, año 2017

Síndrome Fetal asociado a Zika o Zika Congénito

Esquivel RE, Méndez J, Morales D, González A, Urriola Y.

Es una enfermedad emergente que compromete al feto, que ocurre como producto de la infección materna con el virus del Zika durante el embarazo. Se conoce que el virus tiene un tropismo por el Sistema Nervioso Central, desde que fue descrito en monos Rhesus en el Bosque que Zika, Uganda. La asociación con defectos congénitos fue descrita recientemente durante la introducción del virus en América.

Este virus que pertenece a la familia Flaviviridae tiene un ARN de cadena sencilla y presenta dos linajes bien definidos: el africano y el asiático. Su transmisión a través de vectores, mosquitos del género Aedes, es bien conocida. Más recientemente, se ha demostrado la transmisión sexual y transplacentaria.

La infección adquirida es sintomática solamente en 20% de los infectados y se suele manifestar luego de un período de incubación de 3-12 días con: Exantema maculo-papular, fiebre de bajo grado, mialgias, artralgias, conjuntivitis, cefalea y vómitos. En la embarazada, la infección no suele ser distinta a la descripción clásica, y los casos asintomáticos o subclínicos suelen ser frecuentes. Estudios recientes han establecido una prevalencia de 2-3% de microcefalia asociada a infección por Zika en embarazadas.¹ Sin embargo, el impacto en secuelas a largo plazo de discapacidad es importante en los individuos afectados.

Durante el año 2016, el sistema de vigilancia epidemiológica del Servicio de Epidemiología del Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel detectó 19 casos sospechosos de Zika congénito de los cuales sólo 5 tuvieron confirmación virológica por pruebas moleculares. Durante el 2017, hemos tenido un mayor número de casos sospechoso. La situación epidemiológica de 2017 hasta la semana 33 se y la procedencia de estos casos pueden observar en las siguientes gráficas.

Los casos sospechosos han sido documentados por el servicio de Epidemiología y se les orienta para su seguimiento con Infectología Pediátrica de la Institución. Hasta el momento, tenemos detectados 25 casos sospechosos y se han confirmado 7, distribuidos así: 3 por confirmación molecular y 4 por serología IgM positiva. La tabla a continuación muestra algunas características de los casos detectados.

Se observa que la microcefalia es el hallazgo principal de la mayoría de los casos estudiados, sin embargo, hay otras malformaciones que pueden acompañar al síndrome fetal. En los 7 casos confirmados se documentaron: ventriculomegalia, anencefalia, hipertelorismo y dismorfismo ótico. Esto se correlaciona con hallazgos en Brasil, donde se describe ventriculomegalia, hipoplasia cerebral, lisencefalia, secuencia de akinesia fetal (artrogriposis).²

1. Coelho, A.V.C.; Crovella, S. Microcephaly Prevalence in Infants Born to Zika Virus-Infected Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1714
2. Melo AS, Aguiar RS, Amorim MM, Arruda MB, Melo FO, Tanuri A. Congenital Zika Virus Infection: Beyond Neonatal Microcephaly. JAMA Neurol. 2016 Dec 1;73(12):1407-1416. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.3720.

Situación Epidemiológica de los Virus Respiratorios,

1er trimestre de 2017.

El año 2017 ha iniciado con una estación seca caracterizada por altas temperaturas, y poca precipitación. No se ha documentado una circulación importante de infecciones respiratorias graves (IRAG) durante este período, al compararlo con el año 2016 durante el primer trimestre (ver gráfico N°1). El 51% de los casos de IRAG durante el período 2017 eran pacientes menores de 1 año.

Como parte de la vigilancia centinela de IRAG, se enviaron al Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios en Salud (ICGES), 110 muestras de hisopado nasofaríngeo para realización de pruebas moleculares para identificación de virus respiratorios. Se identificó algún virus respiratorio en el 63% de las muestras enviadas. Se encontró co-infección con más de 1 virus en 8% de los casos.

Durante las primeras 6 semanas del 2017, se logró identificar la presencia del virus respiratorio sincitial y metapneumovirus, sólo con 8 y 11 casos positivos respectivamente. En relación con Influenza A H1N1, se identificó sólo 2 casos durante la semana 1. La circulación de Adenovius durante el período analizado fue intermitente encontrándose sólo 5 casos confirmados. En este período, la circulación predominante fue de Rinovirus y Parainfluenza 3 con 27 y 25 casos confirmados respectivamente. Este patrón es esperado si lo comparamos con otras temporadas donde Rinovirus se mantiene circulando sostenidamente a lo largo de todo el año y Parainfluenza 3 es más activo durante la estación seca (ver gráfico #3).

Este informe reúne los datos recolectados de la vigilancia epidemiológica realizada en los diferentes programas que se ejecutaron durante el año 2016. La información epidemiológica tiene un carácter descriptivo, tratando de hacer énfasis en las variables de persona, tiempo y lugar. Su objetivo es brindar una información general de la situación epidemiológica del 2016, con el objetivo de plantear posibles acciones para el año 2017.

El informe se divide en 4 secciones:

• Vigilancia de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO).
• Vigilancia Centinela.
• Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS).
• Actividades de Vacunación.

Esta división se hace en función de las actividades que realiza el Servicio de Epidemiología de la institución.

Informe Anual de Vigilancia Epidemiológica 2016

Tuberculosis Pediátrica

La tuberculosis pediátrica es actualmente uno de los desafíos para establecer una línea de ruta para alcanzar las metas de OMS en materia de detener la tuberculosis (“Stop TB” Road Plan). Esto es debido a que la mayoría de los casos de tuberculosis infantil y adolescente tienen como origen un contacto estrecho con un adulto bacilífero (tuberculosis de reactivación).

La meta tiene como objetivo la reducción de la tuberculosis a 1 caso por millón de habitante para el año 2050. Según datos del MINSA y el Programa Nacional de Tuberculosis la incidencia de caso de tuberculosis en todas sus formas oscila aproximadamente 45 por 100,000 habitantes entre los años 2010-2012.

La tuberculosis en sus distintas formas es un diagnóstico de notificación obligatoria según el decreto 1617 del 22 de octubre de 2014.

Fuente: Servicio de Epidemiología, Hospitla del Niño Dr. Jose´Renán Esquivel

La frecuencia absoluta de casos nuevos tuvo un pico en el año 2014 y 2015, este año hemos observado una ligera disminución. En todos los años, los casos se distribuyen de forma equitativa entre los menores de 5 años y los niños (as) de 5-14 años. Los pacientes menores de 5 años dentro del programa de control de tuberculosis son prioritarios, pues al ser identificados como contactos de tuberculosis deben ser incluidos para recibir terapia preventiva de enfermedad. Al analizar los casos de 2016, tenemos que, en el grupo de menores de 5 años, 5 pacientes tenían un nexo epidemiológico identificable (5/6). A diferencia de los mayores o iguales a 5 años, que sólo 2 tenían un nexo identificado. De los casos con nexo epidemiológico confirmado ninguno había recibido terapia preventiva.

En las pruebas realizadas a estos 11 casos del 2016, el 64% tuvo una PPD (prueba de tuberculina) superior a 10 mm.  Sólo 1 de estos pacientes tuvo una imagen radiológica compatible con una caverna. El frotis Zielh-Neelsen resultó negativo en 73 % de los casos y se realizó de muestras provenientes de jugo gástrico, secreción endobronquial, o líquido cefalorraquídeo. El aislamiento por cultivo del Mycobacterium tuberculosis se logró en el 40% de los casos.

Sólo se documentó 1 caso de co-infección por VIH, y hasta el momento durante el año 2016, no se han documentado defunciones dentro de los casos nuevos.

Boletín Epidemiológico N°2 Septiembre, 2016.
Hospital del Niño Dr. José Renán Esquivel
Servicio de Epidemiología

   Gráf. 1 Casos de IRAG hasta Semana Epidemiológica 35 en el Hospital del Niño.

Durante el año 2016 se han detectado 1430 casos de infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) como parte de la vigilancia centinela que se lleva a cabo en la institución. La tendencia de los casos de IRAG ha continuado en aumento luego de la semana 30 (en último reporte). Hasta la fecha el número absoluto máximo de casos se presenta en la semana 35. La distribución de casos por grupos de edad (gráfica 2) hasta la fecha muestra un predominio de edad de los menores de 1 año con 55% y entre 1-4 años un 41%.

                                                             Gráf. 2 Distribución de casos de IRAG según edad.

                            Gráfico # 3: Circulación de virus respiratorios en el Hospital del Niño.

Durante la semana 30 a 35, el Virus Respiratorio Sincicial predomina en la mayoría de las muestras nasofaríngeas enviadas al ICGES.  Durante este período se han enviado 157 muestras de hisopado nasofaríngeo para diagnóstico molecular y en promedio han identificado al VRS en 80% de las muestras positivas. Durante las últimas semanas, hemos tenido un desabastecimiento de reactivos en el ICGES, que explica la disminución de muestras enviadas durante semana 34 y 35 (Tabla 1). Sin embargo, el predominio de VRS sobre otros virus se mantiene.

                    Fuente: Departamento de Epidemiología, HDNJRE. Año 2016

En el año 2015, ver gráfica 4 el inicio de circulación de VRS se vio retrasado en comparación con años previos, con un aumento gradual de casos hasta alcanzar un pico hacia la semana 35, pero se mantuvo circulando hasta enero de este año. Este año el pico parece ubicarse entre semana 30-31, con un inicio de circulación mucho más temprano y abrupto (hacia semana 27).